Острый холецистит. История болезни
Рефераты >> Медицина >> Острый холецистит. История болезни

Аускультация:

Выслушивается везикулярное дыхание над обоими лёгкими.

  1. Сердечно-сосудистая система

Пальпация:

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Справа: 4 межреберье, по грудинной линии, на 1 см кнаружи от грудины;

Слева: по среднеключичной линии, 5 межреберье;

Сверху: 2 межреберье.

Границы абсолютной тупости сердца:

Справа: по левому краю грудины;

Слева: на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье;

Сверху: 3 межреберье.

Аускультация:

Ослабление обоих тонов во всех точках аускультации, в связи с перенесённым инфарктом миокарда.

Пульс ровный, одинаково прощупывается на сонных и лучевых артериях с обеих сторон, частота: 68, дефицит пульса отсутствует.

АД с двух сторон на плечевых артериях 120/80.

  1. Органы пищеварения и селезёнка

Осмотр: язык не обложен, с жёлтым налётом; зубы, миндалины не воспалены. Живот симметричный, подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Участвует в акте дыхания. В правой подвздошной области имеется шрам от аппендэктомии длиной 7 см. При перкуссии живота отмечается тимпаничесий звук. Над печенью и селезенкой выслушивается тупой звук. Аускультативно определяется перистальтика кишечника.

Пальпация:

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный: болезненность отмечается в собственно эпигастральной области и правом подреберье. Боль носит острый, режущий характер и сразу прекращается после отнятия руки. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации:

сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

слепая кишка пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

Нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая.

Перкуссия печени по Курлову

 

I размер (прямой)

II размер (прямой)

III размер (косой)

Размеры

10 см.

7 см.

6 см.

Селезёнка

При перкуссии длинник селезёнки определяется на протяжении 10 см по X ребру, поперечник на протяжении 6 см между IX и XI рёбрами.

Не пальпируется.

  1. Органы мочевыделения

При осмотре почек патологические изменения не выявлены, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

  1. Дневник наблюдений

15.09.2004

Жалобы: на приступообразные боли правом подреберье, которые начались в 12 часов и самостоятельно купировались в 15 часов.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы чистые, язык обложен белым налетом. Над лёгкими дыхание везикулярное. Тоны чистые, ритм правильный. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, t0C 36,7.

16.09.2004

Жалобы: на незначительные боли в правом подреберье и собственно эпигастральной области после ужина.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы чистые, язык обложен белым налетом, отёков нет. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритм правильный. Артериальное давление 120/85 мм рт. ст., пульс 65 ударов в минуту, t0C 36,5.

17.09.2004

Жалобы: не отмечаются.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы чистые, язык обложен белым налетом, отёков нет. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритм правильный. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 67 ударов в минуту, t0C 36,5.

18.09.2004

Жалобы: на кратковременную приступообразную боль в правом подреберье в 2200.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы чистые, язык обложен белым налетом, отёков нет. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритм правильный. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, t0C 36,8.

19.09.2004

Жалобы: на кратковременную приступообразную боль в правом подреберье в 2200.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы чистые, язык обложен белым налетом, отёков нет. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритм правильный. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 64 ударов в минуту, t0C 36,5.

20.09.2004

Жалобы: на постоянные тупые боли сутра после завтрака, которые купировались после принятия лекарств.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы чистые, язык обложен белым налетом, отёков нет. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритм правильный. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 64 ударов в минуту, t0C 36,5.

  1. Предварительный диагноз (на основании жалоб, истории настоящего заболевания, истории жизни и данных объективного исследования).

Острый холецистит. Хронический гастрит.

  1. План обследования.

· Опрос и общий и местный осмотр

· Общие анализы крови и мочи;

· УЗИ органов брюшной полости;

· ЭКГ;

· ФЭГДС;

· Дуоденальное зондирование;

· УЗИ щитовидной железы;

· Консультация гинеколога.

Данные лабораторных и дополнительных методов обследования.

АНАЛИЗ КРОВИ

"14" сентября 2004 г.

(дата взятия биоматериала)

   

Норма

Единицы СИ

Единицы, подлежащие замене

Гемоглобин

Ж

М

89

130,0—160,0 120,0—140,0

г/л

13,0-16,0

12,0-14,0

г.%

Эритроциты

М

Ж

3,4

4,0—5,0

3,9—4,7

* 1012/л

4,0—5,0

3,9—4,7

млн.

в 1мм3 (мкл)

Цветовой

показатель

0,85-1,05

0,85—1,05

Среднее содержание ге­моглобина в 1 эритро­ците

30-35

пг

30—35

пг

Ретикулоциты

2—10

0/00

2—10

0/00

Тромбоциты

l80,0— 320,0

* 109/л

180,0—320,0

тыс. в 1 мм3 (мкл)

Лейкоциты

4,8

4,0—9,0

* 109/л

4,0—9,0

тыс. в 1 мм3 (мкл)

 
 

Миелоциты

%*109/л

% в 1 мм3 (мкл)

Метамиелоциты

%*109/л

% в 1 мм3 (мкл)

Палочкоядерные

7

1—6

0,040—0,300

%*109/л

1—6

40-300

% в 1 мм3 (мкл)

Сегментоядерные

59

47—72 2,000—5 500

%*109/л

47—72

2000-5500

% в 1 мм3 (мкл)

 

Эозинофилы

3

0,5—5 0,020—0,300

%*109/л

0,5—5

20—300

% в 1 мм3 (мкл)

Базофилы

0

0—1

0—0,065

%*109/л

0—1

0—65

% в 1 мм3 (мкл)

Лимфоциты

30

19—37 1,200—3.000

%*109/л

19—37

1200—3000

% в 1 мм3 (мкл)

Моноциты

9

3-11

0,090—0,600

%*109/л

3-11

90—600

% в 1 мм3 (мкл)

Плазматические клетки

%*109/л

% в 1 мм3 (мкл)

Скорость (реакция) оседания эритроцитов

М

Ж

9

2—10

2—15

мм/ч

2—10

2-15

мм/час


Страница: