Формирование доходной части бюджетов территориальных фондов ОМС происходит в основном из двух источников: за счет отчисления части единого социального налога (взноса), собираемого налоговыми органами и страховых взносов на ОМС неработающего населения (детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных; и т.д.) уплату которых осуществляет органы государственного управления субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления.

Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться в объеме, обеспечивающем выполнение территориальной программы ОМС. Однако, в связи с тем, что определение размера страховых взносов на ОМС неработающего населения отнесено к компетенции органов власти субъекта Российской Федерации на местном уровне действуют различные тарифы страховых взносов. Так в 2000 г. за одного неработающего гражданина было перечислено: В Курской области – 23 руб., в Орловской – 232 руб., в Ярославской – 14, в Москве – 0 руб. Таким образом, в Российской Федерации имеется значительный разброс финансового обеспечения системы ОМС, причем отдельные регионы, либо совсем не перечисляют страховые взносы, либо платеж является чисто символическим. По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования сумма перечисляемых средств по стране в целом в шесть раз меньше расчетной. Имеющаяся судебная практика по взысканию данной задолженности, к сожалению, является мало эффективной. В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации предусмотрен иммунитет бюджета, т.е. нельзя взыскать с бюджета суммы в нем не предусмотренные. Свободного же имущества у субъекта Российской Федерации (муниципального образования) на которое можно обратить взыскание, как правило, не имеется – все оно закреплено на праве хозяйственного ведения, либо оперативного управления за конкретными организациями.

Принудительное взыскание страховых взносов на ОМС неработающего населения в судебном порядке, либо с помощью органов прокуратуры затрудняется еще и тем, что исполнительный директор территориального фонда обязательного медицинского страхования назначается (и освобождается) на должность органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. Таким образом, инициирование процедуры взыскания страховых взносов чревато освобождением исполнительного директора фонда от занимаемой должности.

Отсутствие эффективного порядка уплаты страховых взносов привело к тому, что по состоянию на 1 января 2002 года по Российской Федерации задолженность составила около 20 млрд. руб.

Является очевидным, что различные суммы финансирования сказываются на уровне оказания медицинских услуг населению. В тех субъектах Российской Федерации органы власти которой не придерживаются принципа «остаточного финансирования» социальной отрасли медицинская помощь застрахованному будет оказана на совершенно ином уровне чем в субъекте Федерации в котором органы управления внесли 1 рубль страховых взносов в год на одного застрахованного. Недофинансирование провоцирует взимание денежных средств с пациентов, которое в экономически неблагополучных регионах приобрело системный характер.

2.4. Использование средств Фондов на федеральном и региональном уровнях.

Чтобы избежать чрезмерной декларативности обязательств по базовой программе ОМС, она должна рассчитываться как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. Этот норматив должен быть ориентиром для расчета территориальной программы ОМС.

За выполнение базовой программы отвечают федеральный органы управления и финансирования здравоохранения. Дополнительный объем государственных гарантий в виде территориальной программы ОМС утверждается законодательным собранием субъекта федерации вместе с финансовым обеспечением.

Принцип утверждения базовой программы с гарантированным финансовым обеспечением означает, что при нехватке средств следует менять объем социальных обязательств и искать внутренние источники экономии. Это требует разработки нескольких вариантов программы и их корректировки в зависимости от приятных сценариев развития.

Объем бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС определяется как разница между стоимостью этой программы и взносами на ОМС работающих. Размер бюджетных поступлений для реализации территориальной программы ОМС должен определяться договором между администраций области, администрациями муниципальных образований и ТФОМС. Объем бюджетного финансирования видов медицинской помощи и программ развития здравоохранения, не включенных в программу ОМС, утверждается дополнительно.

Если территория не может собрать взносы на ОМС работающих и неработающих в размере, необходимом для достижения минимального норматива финансирования базовой программы, то Федеральные органы должны предоставить субвенцию на развитие здравоохранения.

Порядок выравнивания условий финансирования минимальных государственных гарантий уже сейчас должен стать одноканальным.

Искусственное разделение бюджетной и страховой части здравоохранения ведет к тому, что нередко получателем федеральных субвенций по линии ОМС оказываются территории, которые не собирают взносы на ОМС неработающих. Далеко не всегда это отражает нехватку бюджетных средств. Возможна ситуация, когда администрация субъекта федерации не хочет передавать средства в ТФОМС. В последнем случае федеральный фонд ОМС замещает территориальный бюджет федеральными субвенциями.

Нельзя признать обоснованными попытки искусственно расширить круг социально значимых заболеваний для исключения их из территориальной программы ОМС (например, онкологических, кардиологических заболеваний). Сосуществование двух программ и двух источников финансирования ведет к разрыву связей между отдельными учреждениями и уровнями помощи, не позволяет поднять роль первичного звена, которое должно быть материально заинтересовано в раннем выявлении этих заболеваний. Независимо от того, кто контролирует деньги, программа ОМС должна строиться как единая система обязательств государства в отношении предоставления медицинской помощи населению.

За пределы консолидированной территориальной программы ОМС следует выводить лишь те виды помощи, которые требуют прямого государственного управления, прежде всего связанные с социально опасными заболеваниями. Соответственно необходимо сузить круг программ развития здравоохранения, финансируемых из бюджета, увязав их с наличными финансовыми ресурсами.

Сумма финансовых средств на реализацию территориальной программы ОМС, а также на покрытие прямых затрат на нужды здравоохранения по линии органов управления здравоохранением и местных администраций составляет основу консолидированного государственного заказа на оказание медицинских услуг населению и развитие здравоохранения. Он формируется органом управления здравоохранением, финансовым управлением исполнительной власти субъекта федерации совместно с органами местного самоуправления и ТФОМС[3].

3. Анализ расходов на здравоохранение в РФ и роль Фондов обязательного медицинского страхования в их финансировании.