При дефиците витамина В12 бывает анемия, чаще всего гиперхромная (цветовой показатель выше 1,1), реже - нормохромная. Эритроциты у больных большие, нередко слегка овальной формы, во многих из них обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота), характерны макроцитоз, анизоцитоз эритроцитов. Нередко в пери­ферической крови обнаруживаются эритрокариоциты. Количество ретикулоцитов у большинства больных сниженное или нормальное. Количество лейкоцитов у большинства больных снижается, главным образом за счет снижения количества нейтрофилов. У многих боль­ных снижено количество тромбоцитов. Иногда снижение тромбоци­тов очень значительное, однако нарушения функции тромбоцитов при этом, как правило, не наблюдается. В костном мозге обнаружи­вается раздражение красного ростка. По внешнему виду красные ядерные клетки, мегалобласты, отличаются от нормальных, прежде всего, своеобразной морфологией ядра, своеобразным расположени­ем хроматина. Для мегалобластов характерны большие размеры клетки, нежная хроматиновая сеть ядра не только на ранних, но и на поздних стадиях созревания, тогда как ядро нормоцита характе­ризуется значительно более грубым глыбчатьш хроматином.

Для В12 дефицитной анемии характерна умеренная гипербилируби-немия. Уровень билирубина повышается за счет непрямого билиру­бина. Это повышение уровня билирубина связано в первую очередь с внутрикостномозговым распадом эритрокариоцитов, содержащих гемоглобин, однако отмечается также небольшое укорочение про­должительности жизни периферических эритроцитов.

IV ДИАГНОСТИКА

критерии мегалобластных анемий:

1. Высокий цветовой показатель (>1,1);

2. Макроцитоз, мегалоцитоз, тельца Жолли, кольца Кебота;

3. Нормобласты в мазке крови;

4. Ретикулоцитопения (при отсутствии лечения витамином B12);

5. Лейкопения, тромбоцитопения;

6. Гиперсегментация нейтрофилов;

7. Повышение содержания сывороточного железа, билирубина (непрямая фракция);

8. Снижение концентрации витамина В!2.

9. Атрофический гастрит (гентеровский глоссит - «лакированный» язык);

10. Признаки поражения нервной системы (фуникулярный миелоз при тяжелом течении);

11. В костном мозге — мегалобластическое кроветворение (диагно­стика без стернального пунктата невозможна, часто встречаются маски В12 дефицитных анемий).

Исследование костного мозга абсолютно показано до начала лечения.

Одна инъекция витамина В12 может полностью изменить морфоло­гическую картину костного мозга. Стернальная пункция не дает в этом случае возможность установить правильный диагноз, в пери­ферической крови появляются ретикулоциты. С другой стороны, больному с В12-дефицитной анемией необходимо лечиться пожиз­ненно, поэтому диагностика не может быть приблизительной, она должна быть точной.

Наибольшее количество ошибок в диагностике В12-дефицитной ане­мии связано с тем, что больной перед направлением к гематологу или терапевту, знающему данную патологию, получил одну или не­сколько инъекций витамина B12.

VЛЕЧЕНИЕ

I. Диета с достаточным содержанием фолиевой кислоты (или вита­мина В12).

II. Замещение дефицита витамина В12 (при В12-дефицитной анемии)

1. Этап насыщения (4-6 недель): диета в сочетании с 200-400 мкг витамина В12 в/м или п/к ежедневно;

При наличии признаков фуникулярного миелоза дозу витамина В12 целесообразно увеличить до 500-1000 мкг ежедневно, проводя лече­ние не только до наступления гематологической ремиссии, но и до исчезновения всех неврологических симптомов. Как известно, избы­ток витамина B12 свободно выделяется с мочой и гипервитаминоз не развивается. Для лечения упорных вариантов фуникулярного миелоза предлагают использовать коферментную форму витамина В12 аденозинкобаламин (по 500 мкг ежедневно). Этот препарат не дает положительного гематологического эффекта, а поэтому до наступле­ния гематологической ремиссии его следует сочетать с цианкобаламином или гидрооксикобаламином.

Эффективность терапии мегалобластной анемии оцени­вается по увеличению числа ретикулоцитов в периферической крови с 4-6 дней лечения (важно знать исходное количество ретикулоци­тов) и купированию всех симптомов анемии в течение 1-2 месяцев лечения.

Ретикулоцитарный криз наступает значительно раньше прироста со­держания гемоглобина и увеличения числа эритроцитов в крови, демонстрируя переключение мегалобластического кроветворения на нормобластическое, подтверждает правильность диагноза и предве­щает скорое улучшение показателей красной крови. Большое значе­ние имеет сам факт наступления ретикулоцитарного криза, чем его выраженность, последняя зависит от степени анемии (чем значи­тельнее анемия, тем больший прирост числа ретикулоцитов обычно отмечается). Количество ретикулоцитов в крови в момент криза мо­жет составлять 6-32%. Отсутствие ретикулоцитарного криза в пери­од лечения витамином В12 ставит под сомнение правильность диаг­ноза анемии Аддисона-Бирмера.

Эритроцитарная масса (не более одной-двух доз) может быть ис­пользована только по жизненным показаниям, в частности при раз­витии прекоматозного состояния. Основными критериями последнего при мегалобластной анемии являются белая конъюнктива нижне­го века и ортостатические коллапсы.

2. Закрепляющая терапия (4-6 месяцев):500 мкг витамина В12 еженедельно.

В случае обнаружения у больного инвазии широким лентецом (гли­стная В12-дефицитная анемия) к дегельментизации целесообразно приступить после достижения или полной гематологической ремис­сии, или количества эритроцитов в крови более 3х1012/л. В после­дующем должна проверяться эффективность глистоизгнания.

Больной анемией Аддисона-Бирмера должен знать, что ремиссия за­болевания не означает выздоровления, и поэтому должен строго вы поднять врачебные рекомендации по иротиворецидивному лечению

3. Поддерживающая терапия (пожизненно):500 мкг витамина В12 ежемесячно; 500 мкг витамина В12 2 раза в месяц с 2-х месячным перерывом (всего 20 инъекций); 500 мкг витамина В12 ежедневно в течение 2-х недель 2 раза в год.

Выше подчеркивалась необходимость постоянной онкологической настороженности в процессе диспансерного наблюдения за больны­ми в состоянии ремиссии. Наиболее часто локализациями опухоле­вого роста у таких пациентов являются желудок и (а об этом забы­вают), толстая кишка. Первое контрольное эндоскопическое иссле­дование рекомендуется производить непосредственно после дости­жения клинико-гематологической ремиссии.

Лечение наследственных форм мегалобластных анемий проводится после установления диагноза. Если речь идет о наследственном де­фиците витамина В12 при нарушении секреции внутреннего фактора или при синдроме Иммерслунд-Грэсбека, применяют витамин В12. При оротовой ацидурии эффективен уридин-монофосфат, при син­дроме Леш-Найона - аденозин-монофосфат. При наследственном нарушении активности ферментов, участвующих в образовании коферментных форм фолиевой кислоты, целесообразно введение 5-формилтетрагидрофолиевой (фолиевой) кислоты. Лечение этих ред­ких форм анемии должно быть осуществлено после специального обследования больного в специализированных гематологических клиниках.