Это и послужило основой новой технологии брахитерапии. Процедура включает две стадии.

Первая - использование трансректального УЗИ для определения объема простаты и получения информации с координат шаблона для расчета количества и положения радиоактивных источников, необходимого для достижения равномерной дозы радиации в предстательной железе.

На второй стадии источники вводятся в простату через специальные иглы с использованием шаблонной сетки. Иглы вводятся через кожу промежности закрытым способом.

Общая доза радиации в простате и ее распределение рассчитываются компьютерной программой.

I-125 Rapid Strand

Введение постоянных имплантантов (I-125) является самой распространенной формой БТ. При постоянной имплантации источники остаются в простате и обеспечивают радиацию в течение нескольких недель или месяцев. I-125 имеет период полураспада 60 дней и обычно рекомендованная минимальная периферическая доза составляет 160 Гр на объем, который включает капсулу простаты плюс 2 или 3 мм запаса. Это значит, что 80 Гр доставляется в первые 60 дней и остальное в уменьшающейся дозе в течение следующих 4-6 месяцев.

I-125 имеет энергию 27-35 Кэв. Низкая энергия означает, что имеется низкий уровень проникновения в ткани что соответствует обратному закону квадратов о дозе уменьшающейся на 50% от минимальной периферической дозы. Это обеспечивает значительное преимущество с точки зрения уменьшения дозы в прилегающих критических структурах таких как прямая кишка и нейроваскулярные пучки.

Существует два основных типа имплантации: введение отдельных зерен (OncoSeed) и зерен, фиксированных на жесткой акриловой нити (RAPID Strand).

Преимущества использования RAPID Strand.

· отсутствие риска миграции зерен

· правильное геометрическое расположение зерен - точная дозиметрия

· быстрая зарядка игл - сокращение времени процедуры и воздействия радиации на оператора

· безопасность хранения и транспортировки

Успех процедуры брахитерапии простаты требует тесной работы команды специалистов и зависит как от дозиметрии так и от техники имплантации. Процедура должна выполняться в центрах после специального обучения. Основное преимущество постоянной имплантации заключается в том, что лечение проводится однократно и может выполняться амбулаторно или с последующим однодневным пребыванием в стационаре.

Как показали многочисленные исследования, энергия имплантируемых источников такая низкая, что облучение других людей незначительно и требует чрезвычайно простых методов защиты.

Показания и противопоказания для брахитерапии.

Критерии отбора пациентов:

· Ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет

· Гистологически подтвержденная аденокарцинома простаты.

· Заболевание, ограниченное капсулой простаты Т1-Т2С, подтвержденное трансректальным ультразвуковым исследованием и/или эндоректальным ЯМР сканированием.

· Нет доказательств наличия метастазов

· Нет ТУР в анамнезе

· Объем простаты менее 50 куб.см (для железы большего объема гормонотерапия аналогами ЛГРГ+_ блокаторы андрогенов в течение 3 месяцев для уменьшения объема железы менее чем 50 куб.см).

· ПСА < 50нг/мл.

При подтверждении экстракапсулярного распространения рекомендуется наружная лучевая терапия и/или имплантация гибких игл с временным источником. Пациенты, у которых предварительно была выполнена трансуретральная резекция (ТУР), должны быть исключены из группы для постоянной имплантации из-за высокой дозы радиации на уретру и высокого риска развития недержания мочи в этой группе пациентов.

При высоком риске злокачественности рака простаты, например, шкала Глисона более или = 7 или высокий начальный уровень ПСА, некоторые центры комбинируют наружную лучевую терапию с имплантацией радиоактивных зерен.

Процедура брахитерапии.

Процедуру имплантации можно разделить на три части:

1) планирование

2) процедура имплантации

3) оценка после имплантации

ПЛАНИРОВАНИЕ.

Планирование определяет оптимальную дозу распределения радиации на основании изображения, полученного с помощью УЗ или СТ. Изображение простаты от основания до верхушки получают с шагом 0.5 мм, а также идентифицируют прилегающие прямую кишку, уретру, шейку мочевого пузыря.

Контуры простаты, прямой кишки и уретры вводятся в компьютер для расчета дозиметрии, т.к. требуют различного расположения игл и источников излучения для получения адекватной дозы радиации в простате, которая в то же время будет безопасна для прямой кишки и уретры. Несмотря на то, что имеются некоторые различия в дозах, общепринятыми минимальными дозами при монотерапии для I-125 являются 140-160 Гр

Шаблон для введения игл ограничивает расстояние между иглами 1 или 0.5 см, а интервал между зернами составляет 1 см. Существуют разные подходы к распределению зерен в разных центрах. Однако общим является расчет дозы, основанной на анатомии каждой индивидуальной предстательной железы, а не на принятом стандарте.

ПРОЦЕДУРА ИМПЛАНТАЦИИ.

Техника брахитерапии основана на одной или нескольких модификациях закрытого чрезпромежностного доступа, который первоначально был описан Holm и соавторами в 1983 г. Такой подход позволяет проводить имплантацию постоянного источника в амбулаторных условиях. Большинство методик включают УЗ изображение в режиме реального времени или флюороскопию, которые обеспечивают прямую визуализацию положения игл в простате и их координацию на шаблоне.

После спинномозговой или общей анестезии пациент располагается в положении на спине (как для литотомии), УЗ датчик вводится в прямую кишку и фиксируется. Затем устанавливается и фиксируется промежностный шаблон для введения игл. Заправленные источниками иглы вводятся через соответствующие отверстия шаблона согласно предварительному планированию.

Промежностные шаблоны обычно представляют собой жесткую матрицу с определенным расположением отверстий. Шаблон крепится к УЗ датчику, который может быть продвинут вперед или назад для визуализации положения троакаров. Современная ультрасонография позволяет визуализировать как поперечные так и продольные срезы, что позволяет точно разместить иглы. Предстательная железа удивительно подвижный и эластичный орган, и процесс введения игл может привести к ее движению или смещению. В результате окончательное положение зерен может оказаться неточным. Таким образом, мониторинг процесса имплантации позволяет оператору выявить неправильное расположение и переместить зерна.

ОЦЕНКА ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ.

Оценка качества проведенной имплантации обычно проводится методом дозиметрии, основанным на получении КТ изображения. Сканируются как мягкие так и костные ткани для определения объема простаты и положения зерен. Кривая изодозы строится для каждого изображения с детальным анализом распределения радиации относительного рассчитанного на КТ объема железы. На основании полученных данных строятся гистограммы дозы-объема, которые и определяют полученную дозу. На данном этапе не существует четких инструкций относительно влияния данных дозы-объема на исход или степень травматичности процедуры.