Злокачественные лимфомы кожи
Современный подход к диагностике и лечению злокачественных лимфом кожи.
Злокачественные лимфомы кожи (ЗЛК) представляют собой группу заболеваний неопластической природы, обусловленных первично возникающей пролиферацией патологического клона лимфоцитов в коже.
Полиморфизм ранних манифестаций ЗЛК и стадийное изменение клинических проявлений на коже при различных типах заболевания определяют сложности в проведении первичной дифференциальной диагностики ЗЛК и хронических дерматозов, вторичных проявлений на коже при системных лимфопролиферативных заболеваниях и неоплазиях.
Диагностика лимфопролиферативных заболеваний кожи является одной из самых сложных проблем в дерматологии. Это обусловлено гетерогенностью данной группы опухолей; возможностью развития в коже разнообразных доброкачественных лимфоидных гиперплазий, симулирующих злокачественные неопластические процессы; необходимостью использования сложных специализированных методов обследования для установления правильного диагноза.
Кожу могут поражать более 25 видов злокачественных опухолей лимфоидной системы, которые развиваются в ней первично или в результате прогрессии нодальных лимфом или экстранодальных лимфом других локализаций и лейкозов.
Важно отметить, что в большинстве случаев первичные лимфомы кожи ЛК и их системные аналоги имеют сходные гистологические, иммунологические и генетические признаки, но при этом характеризуются различным течением, и поэтому требуют разных подходов в лечении. Очевидно, что установление правильного диагноза и определение локализации и биологической сущности неопластического процесса является ключевым моментом. Современная дерматоонкология обладает достаточным арсеналом средств для решения этой задачи, среди которых наибольшее значение имеют гистологические, иммуногистологические, цитогенетические и молекулярно-генетические методы исследования. В большинстве случаев только комплексное применение вышеупомянутых методов в сочетании с анализом клинических данных позволяет установить правильный диагноз.
Возможность установления ЗЛК только клиническими методами не превышает 50%, а при использовании гисто- и цитоморфологических параметров и достаточной квалификации патогистолога, при повторных в динамике заболевания гистологических исследованиях биопсийного материала вероятность диагностики увеличивается до 75%. Применение иммуноморфологического исследования клеток лимфоидного инфильтрата при генотипировании лимфоцитов повышает возможность диагностики ЗЛК до 80—90%.
Таблица 1. Злокачественные опухоли лимфоидной ткани, поражающие кожу
Т-клеточные опухоли
- Грибовидный микоз*
- Синдром Сезари*
- Синдром гранулематозный «вялой» кожи*
- Лимфоматоидный папулез*
- CD30+ анапластическая крупноклеточная лимфома**
- Плеоморфная Т-клеточная лимфома из средних и крупных лимфоидных клеток**
- NK-лимфома**
- NK-лейкоз***
- NK/Т-лимфома**
- NK/Т-лейкоз***
- Бластная NK-лимфома/микоз***
- CD8+ Т-клеточная лимфома**
- Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома**
- g/d+ Т-клеточная лимфома**
- Т-клеточная лимфома, богатая В-клетками**
- Лимфома Т-зоны***
- Ангиоиммунобластная лимфома***
- Т-клеточная лимфобластная лимфома***
- Т-клеточная лимфома/лейкоз взрослых***
- Т-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз***
В-клеточные опухоли
- Лимфома из клеток фолликулярных центров**
- Лимфома маргинальной зоны**
- Иммуноцитома**
- Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома**
- Лимфома мантийной зоны**
- Плазмоцитома**
- Интраваскулярная В-клеточная лимфома**
- В-клеточная лимфома, богатая Т-клетками**
- В-клеточная лимфобластная лимфома***
- В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз***
* Первичные лимфомы кожи.
** Лимфомы, которые могут развиваться в коже как первично, так и вследствие ее вторичного поражения нодальными аналогами.
*** Системные лимфопролиферативные заболевания, при которых могут наблюдаться вторичные специфические поражения кожи.
Необходимость иммуноморфологической характеристики опухолевых клеток определяется также требованиями классификаций. Необходимо отметить, что, несмотря на создание в последнее время ряда новых классификаций опухолей лимфоидной ткани, ни одна из них не может считаться идеальной. В клиниках дерматовенерологии СПГМУ им. акад. И.П. Павлова и ВМедА в результате длительного наблюдения и изучения большого количества больных с различными формами ЗЛК сложилась и используется в практической работе оригинальная клинико-морфологическая классификация ЛК (И.М. Разнатовский, 1984), затем усовершенствованная (1987). Классификация учитывает следующие факторы:
1. Тип пролиферирующих клеток (Т- и В- лимфоциты).
2. Степень дифференцировки преимущественно пролиферирующих клеток при возникновении лимфом (лимфоциты, пролимфоциты, лимфобласты и атипичные недифференцируемые клетки), от чего зависит степень злокачественности ЛК (низкая, высокая).
3. Ответную тканевую реакцию на пролиферирующие опухолевые клетки (полиморфноклеточная, мономорфноклеточная).
4. Особенности клинических проявлений при возникновении лимфом и последующего их течения (определяют название клинических форм).
По этой классификации ЛК разделяются:
Т-клеточные лимфомы кожи
I. Низкой степени злокачественности
Лимфоцитарные полиморфноклеточные:
- грибовидный микоз
Лимфоцитарные мономорфноклеточные:
- пятнисто-бляшечная
- эритродермическая (с длительным предэритродермическим периодом)
- пойкилодермическая
- узелковая («лимфоматоидный папулез»)
Пролимфоцитарные:
– пятнисто-инфильтративная
– узловатая
II. Высокой степени злокачественности
Лимфобластные и недифференцируемые с выраженным клеточным атипизмом
– узелково-бляшечная, диссеминированная
– инфильтративно-узловатая
– лимфосаркома кожи
– эритродермическая (с коротким предэритродермическим периодом), вариант – синдром Сезари В-клеточные лимфомы кожи
– плазмоцитома кожи (первично кожная, солитарная)
В настоящее время наиболее широко используется пересмотренная Европейско-американская классификация лимфом (Revised European-American Lymphoma Classification – REAL-классификация), созданная на ее основе новая классификация ВОЗ и классификация лимфом кожи Европейской организации исследования и лечения рака (European Organization for Research and Treatment of Cancer – EORTC-классификация). Тем не менее даже они не полностью удовлетворяют требованиям клиницистов-дерматологов, дерматопатологов и патологоанатомов.
Диагностический процесс при ЗЛК должен включать ряд логически связанных этапов, конечная цель которых — определение варианта ЗЛК в соответствии с принятой в настоящее время классификацией лимфом ВОЗ, а также степени злокачественности процесса и стадии развития заболевания.
