I этап диагностики — клинический. (рис. 1) На этом этапе проводят клиническую ориентировочную (предвари­тельную) дифференциальную диагностику между доб­рокачественными дерматозами в их нетипичной форме проявления и течения, опухолями кожи, паранеопластическими синдромами, доброкачественными лимфопролиферативными заболеваниями кожи (ЛПЗ), вторичным поражением кожи при онкогематологических заболеваниях и истинно первичными ЗЛК.

II этап диагностики ЗЛК — лабораторно-инстру­ментальный: установление окончательного диагноза ЗЛК и определение стадии процесса — предполагает исполь­зование методов патоморфологической и иммуномор­фологической диагностики, инструментального иссле­дования состояния внутренних органов.

Иммуноморфологическое исследование кожи, или иммунофенотипирование (ИФТ) используется на II этапе постановки диагноза и способствует решению двух задач.

Первая связана с проведением дифференциальной диагностики неопластических процессов в коже (когда рутинное гистологическое исследование недостаточно информативно) и направлена на определение гистоге­неза клеток исследуемой опухоли.

Для решения этой задачи в алгоритме ИФТ нами используются моноклональные антитела (МКА) к Leucocyte Commun Antigen (LCA), Vimentin, Cytokeratins, S100, что позволяет определить гистогенез клеток ис­следуемой опухоли по принадлежности последних к мезенхимальной, эпителиальной или нейроэктодермальной линиям дифференцировки, а позитивная эк­спрессия МКА С7М5 (ЬСА) подтверждает лимфоидную природу опухолевых клеток (рис. 2).

Вторая задача ИФТ — определение иммунологического варианта опухолевых клеток — Т- или В-кле­точного фенотипа.

Многочисленные исследования, описывающие ре­зультаты ИФТ лимфоцитов кожи при ЗЛК, содержат данные использования панели МКА более чем к 30 кластерам дифференцировки лимфоцитов (табл. 2). В то же время реальные возможности отечественной прак­тической медицины диктуют необходимость определе­ния панели МКА, минимально достаточной для поста­новки диагноза.

Таблица 2. Маркеры, подлежащие иммуногистохимическому анализу на парафиновых срезах, при диагностике лимфопролиферативных заболеваний кожи.

Маркер Экспрессивные клетки

CD1a Клетки Лангерганса

CD2 Т-клетки, NK-клетки

CD3 Т-клетки

CD4 Т-клетки-хелперы

CD5 Т-клетки

CD7

CD8 Т-клетки-супрессоры

CD10 Общий антиген острой лимфобластной лейкемии

CD15 Гранулоциты, клетки Штернберга-Рид

CD19 В-клетки

CD20

CD21 Фолликулярные дендретические клетки

CD23 Активированные В-клетки

CD30 (Ki-1) Активированные Т-клетки, клетки Штернберга-Рид

CD34 Эндотелиоциты, прогенеторные клетки

CD31 Эндотелиоциты

CD43 Т-клетки

CD45 RO Т-клетки памяти

CD56 Натуральные киллеры

CD68 Макрофаги

CD79 а В-клетки

р63 Плазматические клетки

ǽ- или λ-цепи Ig В-клетки

Ig M, G, D

TdT* Клетки-«предшественники» (бласты)

ALK-протеин** Опухолевые клетки системной анапластической крупноклеточной лимфомы

PRAD В-клетки нодальной лимфомы зоны мантии

Bcl-2 В- и Т-лимфоциты, В-клетки нодальной фолликулярной лимфомы

TIA-1 Цитотоксические клетки

Гранзим В

Фактор XIIIa+ Дермальные дендритические клетки

Фактор VIII Эндотелиоциты

Примечание.

* Терминальная деоксинуклеотидилтрансфераза.

** Anaplastic lymphoma kinase protein

В тех случаях, когда с помощью гистологического и иммуногистохимического методов исследования об­наружен опухолевый лимфоидный инфильтрат в коже, проводится дальнейшее ИФТ ЗЛК. Для типирования T-клеточных лимфом нами использовались следующие МКА: CD45RO, CD3, CD43; для B-клеточных лимфом – CD45RA, CD20, CD79α, легкие цепи κ- и λ-иммуноглобулинов. Алгоритм проведения иммуногистохимичес­кого исследования представлен на рис. 3.

Известно, что большинство ЗЛК (по разным дан­ным, от 65 до 90%) относятся к Т-клеточному фено­типу и, как правило, лимфоциты таких ЗЛК экспрессируют рецепторы к СD2, СD3, СD4, СD5, тогда как СD7+ -лимфоциты определяются только в 1/3 случаев. Достаточно редко могут также выявляться опухоли с преимущественной пролиферацией лимфоцитов с супрессорным, киллерным или нулевым фенотипом.

В последние годы в литературе появились сообще­ния о возможности трансформации Т-ЗЛК с типич­ным стадийным течением грибовидного микоза в круп­ноклеточную СD30+ (Кi-1) ЗЛК, что совпадает, как правило, с утяжелением клинического течения забо­левания и ухудшением прогноза. Поэтому наличие в опухолевом инфильтрате крупных лимфоидных клеток или клинических данных об изменении течения заболевания определяет необходимость прове­дения дополнительных исследований на экспрессию с СD30 (Ki-1) МКА.

Молекулярно-генетические методы (Southern-блоттинг, полимеразная цепная реакция – ПЦР) применяются для определения клональности опухолевого процесса (для Т- и В-клеточных лимфом), а цитогенетические методы – для выявления специфических хромосомных аномалий.

В последние годы предложен ряд новых методов исследования, позволяющих с большой точностью ставить диагноз ЛК даже не ранних стадиях. Среди них определение индекса контура ядра, ДНК-цитофотометрия, анализ кариотипа, многопараметрная лазерная флоумикрофлюориметрия и автоматизированный анализ изображения.

После верификации иммуноморфологического и генетического вариантов лимфомы следует установление стадии заболевания и формулировка окончательного диагноза в соответствии с современными классификациями.

Установление стадии заболевания подразумевает выполнение ряда лабораторных и инструментальных методов исследования с целью выявления распространения опухолевого процесса, что определяет прогноз и тактику лечения. Стандартная процедура определения стадии болезни включает в себя картирование кожи, общеклиническое и биохимическое исследования крови, рентгенографию грудой клетки, компьютерную томографию, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, трепанобиопсию, биопсию лимфатических узлов (при их увеличении).

Больные с начальной стадией грибовидного микоза и лимфатоидным папулезом не нуждаются в проведении всего комплекса мероприятий. В остальных случаях процедура определения стадии должна выполняться, по возможности, полностью. При отсутствии признаков поражений лимфатических узлов и внутренних органов заболевание рассматривается как первичная ЛК.

Стадия Т-клеточных лимфом определяется в соответствии с классификацией TNM (табл. 2). Для первичных В-клеточных лимфом на сегодняшний день не существует удовлетворительной схемы, в связи с чем допускается определение стадии этих заболеваний в соответствии с той же классификацией TNM для Т-клеточных лимфом. В случаях вторичного поражения кожи при диссеминации нодальных лимфом применяется классификация Ann Arbor.

Таблица 2. TNM классификация Т-клеточных лимфом кожи (ТКЛК) для определения стадии заболевания