Паспортные сведения

1.Ф.И.О.: XXX

2. Пол: женский

3. Возраст: 66 лет

4. Национальность: русская

5. Семейное положение: замужем

6. Образование: средне-техничнское

7. Профессия: на пенсии с 55 лет

8. Домашний адрес: XXX

9. Дата поступления: 30.08.03 16:20

10. Дата выписки: 17.09.03.

11. Направлен: СМП

ЖАЛОБЫ

НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ.

Жалобы на давящие, жгучие боли, локализованные в загрудинной области, волнообразного характера, без иррадиации. Боли интенсивнее, чем предыдущие (от локализованного дискомфорта до наиболее сильной боли), не купируемые нитроглицерином, в течение 30 мин.

НА МОМЕНТ КУРАЦИИ.

Жалобы на общее недомогание; возникшую с утра головную боль, постоянного характера, локализованную в лобно-теменных долях («тяжелая голова»); неприятные ощущения (тяжесть) в загрудинной области.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с 30 лет, когда после родов появились жалобы на избыточную массу тела, постоянную головную боль давящего характера. Самостоятельно лечилась от ожирения – безуспешно.

Высокие цифры АД (180-160/90 мм рт ст.) с 40 лет, состоит на «Д» учете у участкового терапевта. По назначению врача стала постоянно принимать следующие препараты: клофелин, коринфар (не постоянно, при сильной головной боли).

Последние пять лет появились жалобы на давящие боли в загрудинной области, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; неиррадиирующие. В этот период больная никуда не обращалась и не лечилась.

Спустя 1 год боли за грудиной стали возникать чаще и при менее выраженной нагрузке, давящая, сжимающая боль возникала при подъеме на 3 этаж и при быстрой ходьбе, проходящая в покое или самостоятельно (ч/з 10-15 минут). С этими жалобами обратилась к участковому терапевту и была госпитализирована (со слов пациентки) в кардиологическое отделение ГКБ №11, проведенные исследования, поставленный диагноз, проводимое лечение – не помнит. По назначению врача стала принимать при появлении болей – нитроглицерин.

В 1996г. – поставлен диагноз: аденома гипофиза.

В 1999г. – поставлен диагноз: СД II типа.

Наблюдается у эндокринолога, последняя госпитализация 1,5 года назад, в эндокринологическое отделение ГКБ №9. Принимает манинил, сиафор.

За последний год 3 раза повышение АД до 240-260/110 мм рт ст. Постоянного лечения в стационаре и наблюдения уч. терапевта – нет.

В период с 2000-2003 год состояние пациентки изменилось следующим образом: периодические боли приобрели интенсивный характер; давящие, сжимающие, жгучие, по прежнему неиррадиирующие, купирующиеся после приема 2 табл. Нитроглицерина, самостоятельно или в покое. Боли стали возникать при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального возбуждения. Боли в покое (в то время) - отрицает. Общее состояние – без изменений.

Настоящее ухудшение с 28.08.03., когда во время утренней уборки дома больную стали беспокоить боли за грудиной повышенной частоты и выраженной интенсивности, без четкой связи с повышением АД (160/100 мм рт ст.), боли прошли самостоятельно.

30.08.03. появились жгучие боли за грудиной, волнообразного характера, выраженной интенсивности. Приступ возник без каких-либо предшествующих нагрузок (больная его ни с чем не связывает). Боли в течение 30 минут не купировались приемом нитроглицерина.

После прибытия бригады СМП и снятия ЭКГ, в т.ч. зарегистрировано АД 220/100 мм рт ст., ЧСС 80, ЧД 18, была проведена следующая терапия:

½ таб аспирина

нитроспрей

1таб. Клофелина

50%-2мл Sol. Analgini

Sol. Promedoli 1,0-2%

Sol. NaCl 0,9%-10ml в/в

После проведенной терапии боли купированы, АД 180/100 мм рт ст., Ps 86 уд/мин.

Доставлена и госпитализирована в кардиологическое отделение ГКБ №11 в 16:20. В больнице были проведены диагностические исследования и поставлен диагноз: ИБС: нестабильная стенокардия III-а класса, ср. риск. ГБ III-стадии, риск 4, назначено соответствующее лечение.

ANAMNESIS VITAE

Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. В школу пошла с 7 лет. Окончила 9 классов и техникум. Работала зав. складом. Перенесенные в детстве заболевания указать не может. Из сопутствующих заболеваний, отмечает: СД II-типа (1999г.), аденому гипофиза (1996г.), ожирение III степени. Операции - холецистэктомия в 1987г. Туберкулез, венерические заболевания,– отрицает. Вредные привычки, токсикоманию, наркоманию отрицает. Последнее время условия питания и социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание (↑), регулярное, употребляет много поваренной соли, жирного.

Наследственный анамнез.

Наследственность отягощена по СД по материнской линии

Трансфузионный анамнез.

Гемотрансфузии отрицает.

Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции отрицает.

.

Семейный анамнез.

Замужем, 2 детей.

Акушерский анамнез.

Беременности-2, родов-2 (абортов не было). В течение жизни отмечает нарушение менструального цикла, раннее начало менопаузы (≈ 40 лет).

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Питание повышенное. Плеторичная женщина с большим животом и относительно тонкими конечностями (отложение жира в основном на лице и животе). Вес 115,5 кг., рост 154 см (ИМТ= кг/м2 , ИМТ = 115,5 / (1, 54)2 = 48,7, что соответствует ожирению III степени). Истинный пол соответствует паспорту. Кожные покровы: атрофич. стрии на животе, розового цвета, отеков нет (незначительная пастозность голеней). Цвет и форма волос наследственно обусловлены. Ногти на руках имеют овальную форму, блестящие, без исчерченности и повреждений, слегка желтоватой окраски. Ногти на ногах утолщены, желтоватой окраски. Конъюнктивы и слизистая рта чистые. Корень языка не обложен. Щитовидная железа увеличена до I степени (пальпируется перешеек). Периферические л/у не увеличены.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Грудная клетка гиперстенического типа, обе половины ее симметрично участвуют в дыхании. Окружность грудной клетки 129 см., экскурсия 4 см. Голосовое дрожание умеренно выражено во всех отделах и одинаково с обеих сторон. Пальпация ребер, межреберных промежутков, точек Валле безболезненна. Дыхание ритмичное с частотой 18 дыхательных движений в минуту, грудное. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук. Верхняя граница правого и левого легких спереди находится на 3см. выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Нижние границы правого легкого по среднеключичной линии – 6 ребро, передней подмышечной – 8 ребро, задней подмышечной – 9 ребро, лопаточной – 10 ребро, околопозвоночной – 11 ребро. Нижние границы левого легкого: передняя подмышечная линия – 7 ребро, средняя подмышечная линия – 8 ребро, задняя подмышечная – 9 ребро, подлопаточная – 10 ребро, околопозвоночная – 11 ребро. Подвижность легочного края справа и слева по средней подмышечной линии – 6 см. Аускультация: на всем протяжении легких дыхание везикулярное, в межлопаточном пространстве (4 грудной позвонок) – бронхиальное дыхание. Бронхофония не изменена.