Формальные данные

Ф.И.О. ребёнка: x

Возраст: 1 год 8 месяцев

Дата рождения: 23.03.1995.

Пол: муж.

Национальность: русский

Место жительства: Верхнекетский район, пос. Белый Яр,

ДДУ, школа: неорганизованный

Дата поступления в стационар: 14.11.1996 г

Дата выписки:

Диагноз направления: Врождённый порок сердца, инфекция мочевыводящих путей.

Диагноз клинический:

Основное заболевание: инфекция мочевыводящих путей.

Сопутствующие заболевания: острая респираторная инфекция; недостаточность переваривания в толстой кишке: бродильная диспепсия; аскаридоз; рахит, стадия реконвалесценции; монопарез левой нижней конечности.

Результаты лечения: улучшение (на момент окончания курации)

Прогноз: благоприятный при условии полной дегельминтизации, исключении туберкулёзной этиологии воспаления, полном лечении дизбактериоза и соблюдении рекомендаций.

Отец: Мозгов Владимир, 25 лет, русский, курьер на почте, профвредности не указаны.

Мать: Мозгова Жанна Николаевна, 19 лет, русская, не работает.

Жалобы ребёнка:

Предъявлены жалобы на прерывистое мочеиспускание, хромоту при опоре на левую ногу и снижение в связи с этим двигательной активности ребёнка, апатичность, вялость, раздражительность, напряжённое дыхание и слышимые на расстоянии хрипы в такт дыхания, повышение температуры до субфебрильных цифр, снижение аппетита, нарушение сна.

Начало и развитие данного заболевания. Мать считает, что ребёнок заболел 30 октября, когда появились симптомы респираторного заболевания в виде насморка, повышения температуры до 38,6^ circ , чихания. Вслед за этим появилась хромота на левую ножку со снижением двигательной активности. Ребёнок стал капризным, постоянно просился на руки, снизился аппетит. Появилось затруднение при мочеиспускании. Обратились в поликлинику посёлка, откуда отправлен в областную больницу с диагнозом направления --- порок сердца, инфекция мочевыводящих путей --- для уточнения диагноза и лечения.

Анамнез жизни

Родился с массой 3350 г, длиной 51 см, с окружностью головы --- 34 см. Крик громкий. Время прикладывания к груди --- спустя несколько часов после рождения. Сосание нормальной интенсивности. Данных о физиологической потери массы тела и отпадении пупка не получено.

Желтухи не отмечалось. Пупочная ранка не мокла. Выписаны из родильного дома на 7 сутки с пометкой в карте о наличии перинатального поражения ЦНС. Прививки проводились в соответствии с календарём. В двухмесячном возрасте диагностирован аллергический диатез, после этого непереносимости какой-либо пищи не отмечалось.

Перенесенные заболевания: ангина, ОРЗ около 5--6 раз. В шесть месяцев появилась хромота на левую ножку, которая вскоре прошла без лечения. Естественное вскармливание до 1 г. 3 мес. Семейный и биологический анамнез. Наследственность Наследственная патология никогда не диагностировалась, врождённых аномалий нет. У матери хронический пиелонефрит, анемия, тонзиллит. Бабушка по отцу страдает мочекаменной болезнью, дед --- язвенной болезнью желудка. Прабабушка по отцу умерла от опухолевого заболевания. Со стороны матери имеется язвенная болезнь у дедушки и врождённый порок сердца у бабушки. Другие представители родословной здоровы. Ребёнок от первой беременности. Алкоголизма, психических заболеваний, туберкулёза, аллергии у родственников нет. Беременность протекала с токсикозом во вторую половину, у матери был острый пиелонефрит. Роды срочные.

Социальный анамнез.

В семье 3 человека, проживают в частном доме, 2 комнаты, неблагоустроенный. Дефектов освещённости, отопления нет. Ребёнок ухожен, одет соответственно возрасту. Полноценность питания под вопросом: не получено точных данных о перечне получаемых продуктов, введении добавок в соответствующие сроки. Профилактика рахита витамином D не проводили, однако прогулки на свежем воздухе ежедневны. Уровень естественной инсоляции, полученной в летние месяцы, хороший.

Объективное исследование

Физическое развитие

Сомато-динамические функции.

Состояние и самочувствие ребёнка удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, полное, поведение спокойное, локомоторные функции снижены за счёт ограничения движений левой нижней конечности.

Соматоскопия.

Телосложение правильное, слабо астеничное, тело пропорциональное, подкожно-жировой слой развит слабо, деформаций скелета не отмечено, мышцы без грубой патологии.

Соматометрия.

Длина тела --- 71см.

Масса тела --- 9500г.

Окружность головы --- 50см

Окружность груди --- 47см

Окружность плеча --- 13.5см

Окружность голени --- 17.5см

Окружность бедра --- 21см справа, 19 см слева.

Индекс Чулицкой --- 8 (снижен)

Индекс Эрисмана --- 11.5 (завышен)

Нервно-психическое развитие

Моторика, статика.

Отмечена двигательная пассивность, отставание статико-моторных функций в среднем на 1 эпикризный срок. ДО --- 11--12 мес. ДР --- 10 мес.

Речь.

Период активной речи ограничен. В основном плач, громкость снижена. РА --- 9--10 мес. ПР --- 12 мес.

Психика.

Недостаточности понимания звуков, речи, жестов не отмечено.

Выполнение просьб ограничено --- стеснительность, боязнь, ребёнок капризен. Заинтересованность к происходящему вокруг незначительная.

Интеллектуально-эмоциональная сфера мало поддаётся исследованию.

Чувствительность.

ЗА, СА, БА, ТА, ОА, ВА --- по возрасту.

Рефлексы.

Зрачковый рефлекс --- положительный;

роговичный рефлекс --- положительный;

глоточный рефлекс --- положительный;

брюшные рефлексы --- слабоположительные;

локтевой рефлекс --- положительный;

коленный рефлекс --- положительный справа, отрицательный слева

ахиллово-сухожильный рефлекс --- положительный справа, ослаблен слева; рефлекс Бабинского --- отрицательный .

Настроение на момент исследования снижено, ребёнок не общителен.

Вегетативная нервная система: дермографизм проявляется через 24 сек линиями красного цвета в течение 1--1.5 мин, отмечено повышение потливости.

Соматический статус

Кожа, её производные и видимые слизистые оболочки.

Кожа бледно-розового цвета, чистая, без патологических элементов. Сосудистый рисунок слабо выражен. При пальпации нормальной влажности, тёплая, толщина в области тыла кисти и локтевого сгиба --- 2мм, эластичная. Тургор кожи сохран "ен. Ногти без исчерченности, гладкие, блестящие, заусенец нет, ногти доходят до конца ногтевой фаланги, подстрижены на руках и ногах.

Волосы чистые, на затылочной области редкие. Слизистые оболочки конъюнктив, слухового прохода, полости рта чистые, язык без налёта, в области дужек, миндалин имеется лёгкий катар. Слизистые оболочки носовых ходов отёчны, отделяемое обильное, вязкое. При проведении