Лейкоциты 7500 в 1 мл не более 4000

Прочие включения бактерии, соли

Заключение: лейкоцитурия, бактериурия.

Копрограмма. Дата: 20.11.1996г.

Показатель Результат Норма

Консистенция кашицеобразная плотный, оформленный

Цвет светло-коричневый коричневый

Йодофильная флора +++ отр.

Мыла + отр.

Жирные кислоты ++ отр.

Гельминты и яйца глистов яйца аскарид отр.

Заключение: картина характерна для недостаточности переваривания в толстой кишке, бродильной диспепсии.

Бактериологический анализ кала. Дата: 20.11.1996 г.

Бактерии тифо-паратифозной и дисгруппы не обнаружено.

Биохимический анализ крови. Дата: 30.11.1996.

Показатель Результат Норма

Общий белок плазмы 72 г/л 65--85 г/л

Креатинин крови 0.061 ммоль/л М --- 0.044--0.1 ммоль/л, Ж --- 0.044--0.088 ммоль/л

Глюкоза 5.5 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л

Сеаловые кислоты 4.1 ммоль/л 1.8--2.5 ммоль/л

Серомукоиды 406 ммоль/л 70--150 ммоль/л

АСТ 20.5 МЕ 12--48 МЕ

АЛТ 22.8 МЕ 10--52 МЕ

Заключение: повышение уровней сеаловых кислот и серомукоидов.

Бактериологический анализ мочи. Дата: 23.11.1996г.

Роста не обнаружено.

Лучевая диагностика.

Рентгенография нижних конечностей. Дата: 11.11.1996 г.

Вертлужные впадины сформированы правильно, головки бедренных костей развиты одинаково, центрация их в пределах вертлужных впадин не нарушена. Костная структура костей не изменена.

Заключение: рентгенологических признаков рахита не обнаружено, косое стояние таза.

Ультразвуковое исследование органов живота. Дата: 11.11.1996 г. Со стороны гепатобилиарной системы патологии нет. Почки в типичном месте. D=S=N. Форма и размеры не изменены. Слой паренхимы сохранён. Полостные структуры не расширены. Аномалий нет. Мочевой пузырь без особенностей. Эхоскопической патологии не выявлено.

Инструментальное обследование

Электрокардиография. Дата: 12.11.1996 г.

Ритм синусовый, 118--128 в мин, вертикальное положение электрической оси сердца, поворот вокруг правой оси, против часовой стрелки.

Консультации.

Невропатолог. Дата: 10.11.1996 г.

Окружность головы 49 см, большой родничок --- 0.5+0.5 см, долихоцефалия, движение глаз в полном объёме, рефлексы средней живости, d=s.

Диагноз: перинатальное поражение ЦНС, гидроцефалия, субкомпенсация.

Данные жалобы не связаны с неврологической патологией. Вероятно имеют место нарушения минерального обмена, почечный рахит.

Кардиолог. Дата: 10.11.1996 г.

Патологии нет.

Уролог. Дата: 10.11.1996 г.

Диагноз: инфекция мочевыводящих путей под вопросом, перинатальное поражение ЦНС. Рекомендовано УЗИ почек.

ЛОР. Дата: 13.11.1996 г.

Серные пробки удалены. Отмечена незначительная гиперемия задней стенки глотки.

Диагноз: острый фарингит.

Эндокринолог. Дата: 13.11.1996 г.

Щитовидная железа не пальпируется. Половое развитие в норме.

Эндокринной патологии не обнаружено.

Невропатолог. Дата: 13.11.1996 г.

Гипертензионный синдром под вопросом. Монопарез левой нижней конечности.

Окулист. Дата: 22.11.1996 г.

Среды прозрачны. Глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы носовые завуалированы, остальные чёткие. Вены тёмные, нормального калибра, артерии не изменены. Рекомендовано наблюдение, повторный осмотр через 1 месяц.

Хирург. Дата: 2.12.1996 г.

Движения в суставах нижних конечностей в полном объёме, безболезненные, конечности одинаковой длины, отмечена мышечная дистрофия левого бедра. Данных за хирургическую патологию нет.

Невропатолог. Дата: 2.12.1996 г.

Отмечается положительная динамика, но при ходьбе прихрамывает. В лечение добавлено: электрофорез со спазмолитиками и антихолинэстеразными препаратами. Через неделю добавить прозерин per os 0.001 times 1 раз в день, тонизирующий массаж, АТФ по 1 мл N10.

Обоснование диагноза и диагноз.

Жалобы пациента, объективное исследование и результаты параклинических тестов позволяют диагностировать у пациента следующие синдромы:

Дизурический

Синдром респираторной инфекции

Синдром дисбактериоза

Синдром аскаридоза

Синдром астеновегетативных расстройств и интоксикации.

Синдром рахита

Синдром поражения нервной системы

Синдром дизурических расстройств. Синдром сложный, субъективно-объективно-параклинический.

Жалобы: на прерывистое мочеиспускание.

Объективно: беспокойство ребёнка при мочеиспускании, нерегулярное мочеиспускание, болезненность при пальпации мочеточниковых точек.

Лабораторно: бактериурия, лейкоцитурия (7500 в 1 мл).

Описанная симптоматика является проявлением инфекционного процесса в мочевыводящих путях. Прерывистое мочеиспускание, по-видимому, обусловлено нарушением нервной регуляции детрузора, появившемся в результате усиленного раздражения рецепторов под действием факторов воспаления на фоне склонности к поражению нервного аппарата, что в анамнезе отображается в виде ППЦНС. Объективные данные являются также проявлением этого процесса. Бактериурия не поднимается до высоких значений, остаётся в пределах ++, что не позволяет говорить о локализованном процессе и выраженности инфицирования. На фоне проводимой химиотерапии бактериологический анализ мочи не дал роста флоры, что скорее может свидетельствовать о правильном направлении лечения, чем об отсутствии бактериальной инвазии в мочевых путях.

Синдром респираторной инфекции. Синдром сложный, субъективно-объективный.

Жалобы: на напряжённое дыхание и слышимые на расстоянии хрипы в такт дыхания, насморк.

Объективно: слизистые оболочки носовых ходов отёчны, обильное, вязкое отделяемое. Носовое дыхание затруднено. Из консультации оториноларинголога: острый фарингит. Возможно, что острое респираторное заболевание возникло первично, явилось источником гематогенного распространения инфекции в мочевые пути. Однако, в последствие эти проявления вытесняются на второй план, симптоматика на фоне проводимого лечения спала, однако частичное сохранение клинической картины обусловлено повторными инфицированиями в стенах больницы. Проявления респираторных расстройств также могут обусловливаться имеющимся у ребёнка аскаридозом.

Синдром дисбактериоза. Синдром сложный, объективно-параклинический.

Объективно: урчание при пальпации.

Параклинически: при копрологическом исследовании кала характерная картина для недостаточности переваривания в толстой кишке, бродильной диспепсии.

Отсутствие объективных данных свидетельствует о свежем процессе, умеренности изменений. Причиной развившихся изменений явились антибактериальная терапия, нарушившая биоценоз толстого кишечника, а также гельминтная инвазия, усилившая ферментативные изменения путём воздействия токсических продуктов жизнедеятельности гельминтов и нарушившая механизмы нервно-рецепторной регуляции