Кетоконазол обладает широким спектром действия, включающим дерматофиты, многие виды Candida, Malassezia spp., а также все классиче­ские диморфные грибы и разные Dematiaceae. Кетоконазол проявляет преимущественно фунгистатический эффект.

Кетоконазол – липофильный препарат с характер­ным высоким содержанием в тканях, и низким – в плазме. Содержание препарата в цереброспинальной жидкости невелико. Кетоконазол интен­сивно метаболизируется в печени и выводится с желчью.

Лекарственные формы перорального кетоконазола, зарегистрированные в России

Назначаемый внутрь, кетоконазол используется в терапии многих по­верхностных микозов: хронического кандидоза кожи и слизистых оболо­чек, онихомикозов, а также Malassezia-инфекций, не поддающихся мест­ной терапии. При дерматофитии, кандидозе кожи и влагалища кетокона­зол не рекомендуется использовать долго, из-за риска побочного действия на печень.

Применение кетоконазола при глубоких микозах ограничено. Препа­рат может быть назначен при некоторых нетяжелых формах гистоплазмоза, бластомикоза, ларакокцидиоидоза, и изредка – кокцидиоидоза. Одним из показаний к применению является хромомикоз. При мукорозе и аспергиллезе препарат не применяется, при глубоком кандидозе и криптококкозе эффективность кетоконазола невелика.

Кетоконазол используют также и для профилактики кандидоза у боль­ных с риском его развития. Пациентам, перенесшим пересадку органов, не рекомендуется назначать препарат в качестве профилактического сред­ства.

Действие кетоконазола на метаболизм стероидов человека позволяет использовать его в высоких дозах терапии рака предстательной железы, а также в некоторых случаях болезни Кушинга.

Наиболее часто побочные эффекты проявляются тошнотой и рвотой. Преходящее повышение активности ферментов печени встречается у 5-10% больных. Наиболее серьезным побочным эффектом является развитие острого токсического гепатита.

В высоких (600-800 мг в сутки) дозах кетоконазол оказывает токсиче­ское действие на метаболизм стероидов человека, по механизму, анало­гичному тому, как и при угнетении синтеза эргостерина грибов. Иногда появляются клинические симптомы подавления синтеза тестостерона: импотенция, гинекомастия, выпадение волос. Высокие дозы кетоконазола (более 400 мг/сут) не следует назначать при заболеваниях, сопровож­дающихся недостаточностью надпочечников: туберкулезе, гистоплазмозе, паракокцидиоидозе, при СПИДе. Кетоконазол не годится для длитель­ного лечения хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек на фоне аутоиммунной полиэндокринопатии.

Кетоконазол способен проникать через плаценту, поэтому его примене­ние у беременных женщин должно быть строго обоснованным (категория С).

Нистатин

Нистатин – противогрибковый антибиотик из ряда полиенов-макролидов, продуцируемый актиномицетами Streptomyces noursei и Streptomyces albidus. По существу, нистатин для приема внутрь не является средством системной терапии микозов, поскольку почти не проникает в кровь. Нистатин помещен в этот раздел потому, что он все еще широко применяется в лечении и профилактике кандидоза, а также в связи с ожидаемым выпуском его липосомальной формы («NyoTran»).

Нистатин обладает преимущественно фунгистатическим действием, фунгицидный эффект может появляться в больших концентрациях. Механизм действия нистатина в целом такой же, что и у амфотерицина В.

Чувствительными к нистатину являются Candida spp., а также грибы рода Aspergillus. На эти грибы нистатин оказывает фунгистатическое дей­ствие.

Лекарственные формы нистатина, зарегистрированные в России

Лекарственные формы нистатина, предназначенные для приема внутрь, используют в профилактике и лечении кандидоза полости рта и кишечника, включая кандидоз прямой кишки. Целесообразность применения нистатина, как средство профилактики кишечной колонизации или кандидоза полости рта у больных с нейтропенией и иммунодефицитом, в настоящее время подвергается сомнению. Ингаляции нистатина могут быть назначены для лечения неинвазивного кандидоза или аспергиллеза бронхов. Для лечения кандидоза кожи и вагинального кандидоза применяются только местные формы нистатина, не предназначенные для приема внутрь.

Дозировки перорального нистатина при кандидозе.

Тербинафин

Тербинафин – препарат из группы аллиламинов, производное N-метил-нафталенметенамина. Тербинафин подавляет синтез эргостерина, составляющего мембрану грибов, за счет действия на фермент сквален-эпоксидазу, контролирую­щий образование одного из ранних предшественников эргостерина. В ре­зультате содержание эргостерина снижается, но повышается содержание сквалена. Фунгистатический эффект тербинафина связан именно с угне­тением синтеза мембраны из-за нехватки эргостерина. Кроме того, тербинафин проявляет выраженный фунгицидный эффект (по крайней мере, in vitro), точный механизм которого не выяснен.