При аренальной и тяжелой форме ренальной анурии следует поспешить с переводом больного в лечебное учреждение, имею­щее «искусственную почку».

ОСТРЫЙ ПАРАНЕФРИТ — гнойное воспаление околопочеч­ной клетчатки. Воспаление фиброзной капсулы почки, которая нередко вовлекается в процесс при заболеваниях почек и около­почечной клетчатки, называется перинефритом.

Этиология и классификация. Различают первичный и вторич­ный паранефрит. Первичный паранефрит возникает, как прави­ло, метастатическим путем. Он может развиться после травмы поясничной области, в результате нагноения околопочечной жировой клетчатки при образовавшейся гематоме. В других слу­чаях он может возникнуть на фоне полного здоровья без види­мых причин. Происхождение этой формы паранефрита чаще все­го обусловлено проникновением инфекций гематогенным путем при наличии в организме различных гнойных очагов (фурункул, панариций, флегмона, ангина, различные гнойные процессы в органах брюшной и грудной клетки). Могут наблюдаться пер­вичные острые паранефриты и после нефрэктомии вследствие нагноения в области культи мочеточника или при инфицировании лигатуры.

Вторичный паранефрит возникает, как осложнение при гной­но-воспалительном процессе в почке, но может быть и внепочечного происхождения. В одних случаях имеет место непо­средственное распространение гноя с почки на околопочечную клетчатку (при абсцессе, карбункуле почки, пионефрозе, тубер­кулезе и др.), в других (при пиелонефрите) — по лимфатиче­ским и кровеносным путям. По причине своего возникновения острые паранефриты могут быть почечного и внепочечного происхождения.

Возбудителями паранефрита чаще бывают стафилококки, реже — стрептококки, кишечная палочка, туберкулезная палоч­ка и др. Патологический процесс в околопочечной клетчатке мо­жет протекать остро по типу гнойного паранефрита или по типу хронического воспаления.

В зависимости от локализации гнойно-воспалительного про­цесса в паранефральной клетчатке различают верхний паранефрит, когда процесс находится в области верхнего конца почки, нижний — в области нижнего конца почки; передний— распо­ложен на передней поверхности почки, задний — занимает заднюю поверхность почки и тотальный, когда гнойный про­цесс захватывает все отделы паранефральной клетчатки. Хотя и крайне редко, но наблюдаются случаи и двустороннего пара­нефрита.

Патогенез. Острый паранефрит проходит вначале стадию экссудативного воспаления, которое может подвергнуться обратному развитию или перейти в гнойную стадию.

Если гнойный процесс в паранефрии имеет тенденцию к рас­пространению, то обычно расплавляются межфасциальные пе­регородки и, достигнув больших размеров, гной может распро­страниться за пределы паранефральной клетчатки, образуя обширные гнойные затеки. Он может спуститься вниз по ходу мочеточника, по подвздошной мышце вплоть до малого таза. Воз­можно образование флегмоны забрюшинного пространства. Флегмона может прорваться в кишку, брюшную или плевраль­ную полость, в мочевой пузырь или под кожу паховой области, через запирательное отверстие распространиться на внутреннюю поверхность бедра. Верхний паранефрит может осложниться поддиафрагмальным абсцессом с прорывом гноя в плевру, а иногда и в легкое. В исключительных случаях гнойник может прорвать­ся наружу в область поясницы.

Клиника и диагностика. Острый паранефрит в начальной ста­дии заболевания не имеет характерных симптомов и начинается как любой острый воспалительный процесс с повышения темпе­ратуры тела до 39-40С, озноба, недомогания. Местные симп­томы вначале отсутствуют. В этом периоде острый паранефрит нередко принимается за инфекционное заболевание. Спустя 3-4 дня, а иногда и позже появляются локальные признаки в виде болей в поясничной области различной интенсивности, бо­лезненности при пальпации в косто-вертебральном углу с соответствующей стороны, защитного сокращения пояснич­ных мыши, болезненности при поколачивании в этой облас­ти. Иногда в поясничной области на стороне поражения имеются: гиперемия, отечность кожи и местное повышение тем­пературы при электротермометрии. Несколько позже обна­руживается искривление корпуса в больную сторону за счет за­щитного сокращения поясничных мыши, характерное поло­жение больного в постели с приведенной ногой к животу и резкой болезненности при разгибании ее (так называемый «псоас-симптом», или симптом «прилипшей пятки»).

Распознать острый паранефрит в начале заболевания бывает нелегко, так как местные явления могут быть выражены слабо или клиническая картина может маскироваться проявлением того заболевания, осложнением которого явился паранефрит. Неред­ко течение болезни напоминает инфекционное или гнойное за­болевание с неясной локализацией очага. И не случайно такие больные довольно часто госпитализируются в инфекционные и терапевтические отделения, гораздо реже — в хирургические и урологические.

Клиническая картина заболевания во многом зависит от ло­кализации гнойного процесса.

При переднем паранефрите пальпация живота в области со­ответствующего подреберья нередко бывает болезненной, в от­дельных случаях определяется даже напряжение мышц брюш­ной стенки. Иногда в области подреберья или несколько ниже удается прощупать плотный, болезненный, неподвижный опухолевидный воспалительный инфильтрат.

При верхнем паранефрите нередко отмечаются симптомы со стороны плевры и боли в плече на стороне поражения, ограни­чение подвижности купола диафрагмы. Почка может в этих слу­чаях смещаться книзу, поэтому становится доступной при паль­пации.

Нижний паранефрит характеризуется низко расположенным воспалительным инфильтратом, пальпируемым через живот и резко выраженным псоас-симптомом.

При исследовании крови определяется высокий лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. У большинства больных паранефритом выяв­ляется высокий лейкоцитоз крови, взятой из поясничной области, сравнительно с кровью, взятой из пальца и поясничной области на здоровой стороне.

При первичном паранефрите в моче изменений нет. В тяже­лых септических случаях может наблюдаться истинная альбу­минурия, а также наличие в моче цилиндров как результат ток­сического нефрита.

Убедительным подтверждением гнойного паранефрита явля­ется получение гноя при пункции паранефральной клетчат­ки. Однако отрицательный результат исследования не исключа­ет гнойного воспаления околопочечной жировой клетчатки.

На обзорной рентгенограмме поясничной области нередко обнаруживается искривление в поясничном отделе позвоночни­ка в сторону поражения, отчетливое сглаживание или отсутствие края контура поясничной мышцы с этой стороны. Контуры поч­ки в зависимости от размеров и распространения инфильтрата в одних случаях остаются нормальными, в других — сглажены и даже отсутствуют. Могут также наблюдаться высокое стояние и неподвижность диафрагмы, выпот в плевральном синусе с боль­ной стороны. На выделительных урограммах возможна дефор­мация лоханки и чашечек вследствие сдавления последних вос­палительным инфильтратом. Верхний отдел мочеточника нередко смещается в здоровую сторону. На снимках, выполненных на вдохе и выдохе, картина контуров лоханки и чашечек одинако­вая на больной стороне и смазанная или удвоенная на здоровой. Это свидетельствует о неподвижности пораженной почки или резком ограничении ее подвижности.