В отличие от целых иммуноглобулинов κ и λ, легкие цепи катаболизируются в почках. При малой молекулярной массе (22 000—44 000) они проходят через нормальный клубочковый капилляр и затем реабсорбируются в канальцах и только частично попадают в мочу. В проксимальном канальце реабсорбируется до 99% парапротеина, т.е. клетки канальцев являются местом эндогенного катаболизма более 90% легких цепей. Однако этот процесс оказывает на почку патоген­ное действие. Внутривенное введение белка Бенс-Джонса вызывает снижение скорости клубочковой фильтрации, массивную протеинурию, цилиндрурию, увеличение гидростатического давления в про­ксимальных канальцах, образование цилиндров, атрофию клеток канальцев, их дегенерацию, развитие хронической почечной недостаточности. Белок Бенс-Джонса преимущест­венно секретируется канальцами, оказывая токсическое действие на эпителий.

Существует и прямое повреждение эпителия канальцев проникающими в клетку легкими цепями глобулинов: десквамация и фрагментация клеток, выраженная вакуолизация цитоплазмы, оча­говая утрата ворсинок щеточной каймы проксимальных канальцев.

Роль почек в метаболизме других фрагментов — иммуноглобули­нов — тяжелых цепей — Fs-фрагмента сомнительна, так как они не фильтруются, однако при повреждении клубочкового фильтра могут вызывать повреждение канальцевого эпителия. Интактные ИК могут фильтроваться или задерживаться в почках. В последнем случае они откладываются в виде депозитов вдоль гломелулярной базальной мембраной (ГБМ) или в мезангии. Часть ИК деградирует в почках, их фрагменты могут фильтроваться. Та­ким образом, возможно непосредственное воздействие парапротеинов на ткань почек. Повреждающее действие имеет внутриканальцевая преципитация легких цепей.

В последнее время обсуждается роль интерлейкина-1 в генезе МН. Считают, что интерлейкин-1, стимулируя пролиферацию мезангиальных клеток, приводит к прогрессированию гломерулосклероза и ХПН.

Инфильтрация миеломными клетками костного мозга, наряду с их выходом в периферическую кровь с развитием картины плазмоклеточного лейкоза, сопровождается инфильтрацией ряда органов, в том числе и ткани почек. Возможны остеопорозы, локальные опухо­ли, патологические переломы, гиперкальциемия. Последняя нару­шает концентрационную способность почек и ацидификацию. Своеобразным проявлением продукции парапротеинов является развитие параамилоидоза различных органов, в том числе и почек.

Остеолитический характер процесса и повышение содержания кальция в крови хорошо известно. Причина гиперкальциемии — распад костной ткани в связи с ростом опухоли. Следствие гиперкальциемии — рвота, поносы, обезвоживание, уменьшение объема циркулирующей крови, что ведет к развитию преренальной азоте­мии. Кальций оказывает на ряд функций почек тормозящее дейст­вие, а остеолиз и повреждение позвоночника может нарушить функцию спинного мозга, что приводит к нарушению уродинамики. Последняя, учитывая склонность почек к инфицированию, усилен­ную назначением цитостатиков, а также уменьшение содержания нормальных иммуноглобулинов, способствует легкому развитию пиелонефрита, что и позволяет его ставить в ряд характерных для миеломной болезни осложнений, хотя и не дает оснований говорить о его патогномоничности.

При миеломной болезни часто описывают атеро- и артериосклеротические поражения, возможно в связи с преобладанием среди больных лиц старшего и пожилого возраста. Cчитается, что и нефрокальциноз и амилоидоз также нельзя считать специфич­ными для миеломной болезни, так как при целом ряде заболеваний они могут встречаться с большей частотой.

Образование цилиндров, связанное со способностью полипептид­ных цепей к соединению при снижении рН мочи до 6,0, приводит к закупориванию канальцев и нарушению функции нефрона. Послед­нее может быть спровоцировано нарушениями диеты и водной на­грузкой, меняющих кислотность и объем мочи. Наличие белка Бенс-Джонса указывает на вовлечение почек в патологический про­цесс, однако, возможна экскреция белка Бенс-Джонса без формиро­вания синдрома миеломной почки, но с развитием почечной недостаточности.

Синдром повышенной вязкости крови обычен для миеломной болезни. В почках он проявляется существенным ухудшением мик­роциркуляции, что является одной из причин снижения их функции. Механизм возникновения данного синдрома в нарушении синтеза тромбопластина, тромбина, фибрина, у части больных развивается гипертромбоцитоз, гиперпротеинемия, возможна спонтанная агг­лютинация эритроцитов, а также ухудшение концентрирующей спо­собности почек.

Накопление мочевой кислоты может быть спонтанным, а также вследствие интенсивного клеточного метаболизма. В условиях ка­нальцевого ацидоза гиперурикемия и, как ее следствие, усиленная экскреция мочевой кислоты почками увеличивает осаждение уратов, что также способствует возможному развитию обструктивной уре­мии.

Морфологические изменения. Изменения при МН развиваются стадийно (3 стадии): от интерстициальных дистрофических до рас­пространенных по всем отделам нефрона с выраженной склеротиче­ской трансформацией, носящей, однако, неспецифический характер.

В клубочках наиболее убедительные изменения при миеломной болезни выявляются в случае отложения амилоида. Частота этих изменений невелика, даже в сравнении с тубуло-интерстициальными и сосудистыми. В отдельных описаниях клубочковой локализа­ции амилоида отмечается мезангиальное и субэндотелиальное его отложение, однако последнее чаще носит диффузный глобальный характер. При электронной микроскопии удается определить его довольно типичную фиб­риллярную структуру, находящуюся в тесной связи с эндотелием, а возможно и базальной мембран.

При других формах МН отмечают незначительную мезангиальную пролиферацию, носящую сегментарный характер, утолщение капиллярной стенки и увеличение мезангиального матрикса. Наряду с описанными изменениями, обнаруживаются микроскопические кальцификаты в ГБМ, как правило, сочетающиеся с гиперкальциемией.

При быстром ухудшении функции почек выявляются внутрисосудистые коагуляты в виде фибрина, закупоривающего гломерулярный капилляр, часто сочетающиеся с мезангиальной пролиферацией. Значение внутрисосудистого свертывания доста­точно велико, так как оно вызывает обструкцию сосудов и имеет прямую связь с функцией почек. Возможно также сегментарное утолщение ГБМ с субэндотелиальными депозитами. Последние, размером до 50 нм, обнаруживаются также и в мезангии. Эндотелиальные клетки обычно остаются нормальными. Эпителиальные, увеличенные в размерах, содержат крупные гомогенные электронно-плотные депозиты, напоминающие липидные капли размерами 0,5—4,0 нм и покрывающими большую часть гранули­рованного материала. Последний находят также внутри базальной мембраны. Слегка растянут эндоплазматический ретикулум подоцитов. Даже если нет выраженной деструкции малых отростков, они часто имеют широкие основания.

В интерстициальной ткани обнаруживаются различной величины скопления плазматических клеток, схожие с экстраренальными, в различных участках тела. Миеломные опухоли почек, как правило, сочетаются с другими поражениями почек при миеломной болезни. Классическим проявлением болезни являются изменения каналь­цев: слепки, гигантоклеточная реакция, атрофия канальцев и каль­цификаты. Слепки, четко эозинофильные, могут быть пластинчатыми, гиалиновыми, по форме — концентрическими или фракционными. При значительном поражении почек в периоде на­чинающейся почечной недостаточности количество слепков увели­чивается. В отличие от слепков другой природы, при миеломной болезни слепки в канальцах окружены гигантскими клетками. При­рода этих слепков однозначна. Это белок Бенс-Джонса. В образова­нии этих белковых цилиндров определенную роль играет концентрация мочевины в крови и солей в собирательных трубочках.