Канальцевая базальная мембрана заметно утолщена, содержит гранулярные тела и реже миелиновые фигуры. Цитоплазма эпите­лия собирательных трубок содержит белковые гранулы. В интерстиции видны коллагенные фибриллы. Характерная гигантоклеточная реакция вплотную примыкают к атрофичному тубулярному эпите­лию. Местами видны участки тубулорексиса, разрывы базальной мембраны.

Гиперкальциемия сопровождается образованием в почках кальцификатов, преимущественно в зоне канальцевой базальной мемб­раны: в отдельных случаях кальцификаты обнаруживают и в ГБМ. Характерны отек, воспалительная инфильтрация, коррелирующая с числом цилиндров и выраженностью атрофии. Интерстициальный фиброз бывает различной выраженности, он пропорционален тяже­сти тубулярных повреждений. Сосудистые поражения при миелом­ной болезни разнообразны, характеризуются, главным образом, развитием эндартериита, гиалиноза артерий и артериол.

При электронной микроскопии выявляются гигантские клетки, окружающие эпителий, а также пролиферирующий эпителий канальцев, образующий два или более слоев пролиферирующих клеток. Цитоплазматические остатки и отдельные фибриллы видны в участках интерстиция, соседствующего с цилиндрами. Эти фибриллы напоминают амило­идные.

Клинические проявления. Первый описанный больной миелом­ной болезнью был Томас Мак-Бин, который на протяжении 17 мес. страдал болями в позвоночнике; в моче был обнаружен аномальный белок.

В приведенной выше классификации МН отражены соответству­ющие варианты клинических синдромов. Можно ориентироваться на основные клинические симптомы: протеинурия Бенс-Джонса, миеломная почка, канальцевая дистрофия, синдром повышенной вязкости, гломерулопатии, системный амилоидоз. Миеломная бо­лезнь редко развивается до 30 лет. Первые проявления заболевания обычно скрытые, характеризуются прогрессирующей слабостью, уменьшением веса, аппетита, возможно гастроинтестинальными симптомами.

МН — частое явление. У 82,2% больных миеломной болезнью уже при первом обращении к врачу обнаружи­вается протеинурия различной выраженности. В терминальной ста­дии заболевания она выявляется практически у всех больных.

Клинической триадой являются боли в костях, анемия, пораже­ния почек, 2/3 больных миеломной болезнью имеют первым симп­томом поражение почек. «Почечные маски» миеломной болезни значительно усложняет диагностику.

Наиболее ранний и, постоянный и, нередко в течение ряда лет единственный, симптом — протеинурия, выявляется в 70—90% слу­чаев. Поэтому изолированная протеинурия, тем более, если она сопровождается резким увеличе­нием СОЭ и анемией, всегда должна быть проверена с точки зрения возможного выявления парапротеина.

Количество экскретируемого белка различно: у 58% больных — менее 1 г/сут, у 24% — 1—2 г/сут, у 18% — более 3,5 г/сут и даже до 20 г/сут. При иммунологическом анализе теряемого белка в боль­шинстве случаев выявляется κ и λ цепи протеина. Для белка Бенс-Джонса характерна преципитация при температуре 60 °С и растворимость при повышении температуры при 100 0С. Обычно преобладает — «пик» в соответствии с γ- и реже с β-глобулином. В ряде случаев можно обнаружить аномальный белок в сыворотке при отсутствии его в моче, и наоборот, выявить белок Бенс-Джонса в моче при нормальном белковом «зеркале» крови. В противополож­ность другим нефропатиям, при которых массивная протеинурия обычно сопровождается развитием развернутого нефротического синдрома, при МН отеки, гипоальбуминемия, гиперлипидемия встречаются довольно редко. Если последнее все же развивается, то необходимо думать о наличии амилоидоза.

Гематурия выявляется редко. В ряде случаев в моче обнаруживают глюкозу, это чаще бывает при развитии синдрома Фанкони. Иссле­дование белков крови выявляет гипер- и диспротеинемию, и, соот­ветственно, резкое увеличение СОЭ.

Тубулярные расстройства могут приводить к полиурии и потере концентрационной способности даже при отсутствии почечной не­достаточности. Гиперкальциемия и нефрокальциноз, цилиндурия, деминерализация костей и гипофосфатемия, как проявление тубулярного ацидоза — возможные симптомы МН. В случае тяжелого поражения канальцев можно увидеть развитие синдрома Фанкони.

Тубуло-интерстициальные поражения в 40—60% приводят к по­чечной недостаточности. Последняя чаще наблюдается при экскре­ции легких цепей и IgG. Темпы нарастания почечной недостаточности велики, особенно при наличии гиперкальциемии, гиперурикемии, повышения вязкости крови и внутрисосудистой коагуляции; последняя является второй после инфекции основной причиной смерти больных при миеломной болезни.

Острая почечная недостаточность (ОПН) может возникать на этапе сохраненной функции почек. Наиболее неприятной ее причиной остается использование рентгеноконтрастирующих препаратов, хотя возможными поводами явля­ются гиперкальциемия, дегидратация и инфекция. Частота последней — 8%, течение прогредиентное, прогноз серьезный.

Отмечается повышенная чувствительность к различным лекарст­венным препаратам, потенциально нефротоксичные проявляют свое действие достаточно бурно. Описана ОПН у больного МН, леченного рифампином. Возможно, что рифампин ингибирует экскрецию миеломного белка и тем самым провоцирует почечную недостаточ­ность. ОПН может быть также связана с дегидратацией, острой мочекислой нефропатией и с синдромом повышения вязкости кро­ви. В условиях выраженной дегидратации, высокой вязкости крови при внутривенной урографии вводимое йодсодержащее контрасти­рующее вещество может спровоцировать массивное осаждение в канальцах уратов, парапротеинов, мукопротеина Тамм — Хорсфалл, что может вызвать развитие обструктивной ОПН. ОПН развивается в 7—9% случаев, однако именно она является наиболее частой непос­редственной причиной смерти при МН.

Амилоидоз при миеломной болезни встречается, по данным большинства сводок, у 10—14% больных. Ссылаясь на участие в формировании подобного амилоидоза парапротеинов, его чаще на­зывают параамилоидозом. Основная причина амилоидоза — неоп­ластическая трансформация клеток, синтезирующих аномальные иммуноглобулины. Этот параамилоидоз может быть выделен в са­мостоятельную форму, так как он отличается как от первичного, так и от вторичного амилоидоза. Фибриллярный белок параамилоид при миеломной болезни строится из легких цепей иммуноглобулина, секретируемого миеломной клеткой. Эта закономерность сохраняет­ся и при других парапротеинемических гемобластозах. Поражаются преимущественно ткани, богатые коллагеном (мышцы, сердце, язык, кожа, суставы). Отмечается учащение случаев амилоидоза в более пожилом возрасте.

У большинства больных миеломной болезнью наблюдается ин­фекция мочевых путей. Ее формированию способствует нарушение иммунитета, чаще в форме иммунодефицита. Склонность больных миеломной болезнью к инфицированию обусловлено и действием иммуносупрессивной терапии, а также нарушением внутриканальцевой уродинамики. Эти явления поддерживаются возможной ато­нией мочевого пузыря и поражением предстательной железы, учащающимся с возрастом. Клинические проявления инфекции мочевых путей или пиелонефрита обычные, необходимо лишь от­метить их торпидное течение, поскольку даже активной терапией устранить причины, их вызывающие и поддерживающие, практиче­ски невозможно. Возможно развитие уросепсиса.