При миеломной болезни может определяться криоглобулинемия, преимущественно первого типа, т.е. простые моноклональные криоглобулины, в то время как второй тип (1 моноклониальный и 1 или больше поликлональных иммуноглобулинов) чаще при ревматоидном артрите, синдро­ме Съегрена, лимфопролиферативных заболеваниях, а третий тип (смешанные поликлональные криоглобулины) — при эссенциальных формах криоглобулинемии, инфекционных и аутоиммунных, лимфопролиферативных, почечных и печеночных заболеваниях.

МН может быть первым проявлением миеломной болезни. На­копление канальцевых цилиндров, сформированных больших коли­честв из белка Бенс-Джонса, приводит к обструкции канальцев и довольно типичной и часто наблюдаемой при пиелонефрите картине «тиреоидоподобной» почки: значительное расширение канальцев, изменение их эпителия. Вокруг канальцев — зоны интерстициального отека и различной выраженности лимфоидная инфильтрация. Такая картина симулирует пиелонефрит, которого в данной ситуа­ции нет ни клинически, ни морфологически.

В редких случаях при миеломной болезни можно обнаружить картину гломерулонефрита (ГН).

В целом клинико-патологический спектр МН достаточно широк и включает в себя острую гемоглобинурическую почечную недоста­точность, как вторичное проявление при гемолизе, ДВС, кортикаль­ный некроз, пролиферативный ГН, экстракапиллярный нефрит, нефротический синдром, гипокалиемический тубулярный ацидоз, прогрессирующую почеч­ную недостаточность при умеренной протеинурии, гепатомегалии и кардиомиопатии.

Необходимо оговорить вариант так называемой «идиопатической протеинурии Бенс-Джонса». Интерес таких описаний в том, что к имеющимся клинико-морфологическим вариантам МН нужно до­бавить необычный — с длительной изолированной протеинурией без очевидных проявлений миеломной болезни. Такие ситуации встре­чаются при ДН, амилоидозе и других заболеваниях почек. Нужно помнить, что у основной массы таких больных со временем законо­мерно выявляются характерные черты основного заболевания. Не­обходимо проявлять осторожность при выборе терапии, которая должна обязательно учитывать основной патологический процесс.

Смертность от миеломной болезни возросла с 0,8 на 100000 населе­ния до 1,7. В процессе развития заболевания гиперкреатининемия наблюдается у 54%. 5-летняя выживаемость составляет 20%, хотя возможно и «долголетие» при миеломной болезни. В целом основная причина смерти при миеломной болезни — миелома — 44%; инфек­ция — 20%; почечная смерть — 14%.

Диагностика. Неспецифичность проявлений МН на ранних эта­пах диктует необходимость усиленного внимания к исследованиям на догоспитальном этапе. У всех больных с оссалгиями, в том числе с пояснично-крестцовым радикулитом, следует рекомендовать исс­ледование мочи и крови, а также рентгенологическое исследование позвоночника. При увеличенной СОЭ необходим электрофорез бел­ков сыворотки крови для выявления М-градиента (зона миграции парапротеинов), а при протеинурии — исследование мочи на белок Бенс-Джонса. Этих исследований вполне достаточно для постановки предварительного диагноза миеломной болезни у 90% больных.

Трудности диагностики миеломной болезни связаны с многооб­разием структурных поражений почечной ткани при ней, каждое из которых характеризуется разными клиническими проявлениями. Нужно иметь в виду, что клинические проявления миеломной бо­лезни встречаются реже, чем морфологические находки: 50% против 80%. Решающим в диагностике миеломной болезни является иссле­дование костного мозга и характера протеинограммы. Рентгеноло­гический метод имеет вспомогательное значение. Для миеломной болезни характерно увеличение количества в костном мозге плазма­тических клеток свыше 15%. Иногда при множественно-очаговых формах иглой можно попасть в очаг не нарушенного кроветворения. В таких случаях необходимо произвести повторную пункцию в дру­гом месте. Подтверждением наличия миеломной болезни является также высокая парапротеинемия или наличие в моче белка Бенс-Джонса (выше 50 мг/л) Важным критерием (хотя и не патогномо-ничным) являются выявляемые при рентгенографическом исследовании дефекты костной ткани, деформация позвонков, пере­ломы ребер и других костей.

При электрофоретическом исследовании белков мочи белок типа Бенс-Джонса обнаруживается в виде изолированной глобулинурии, тогда как при прочих заболеваниях почек протеинурия, как правило, имеет смешанный характер.

Возможно латентное течение амилоидоза: отсутствие гипопротеинемии, НС, протеинурия селективная. Подобное замаскированное основным заболеванием течение амилоидоза может сохраняться длительно. Понятие «латентное течение» в данном случае носит условный характер, поскольку целенаправленное исследование, не­сомненно, позволило бы установить его развитие.

При протеинурии с низкой селективностью морфологически оп­ределяется гломерулосклероз, практически неотличимый от диабе­тического. Подобная картина может быть причиной диагностической ошибки. Нормальная сахарная кривая не помогает диагностике, поскольку ДГ возможен и при отсутствии явного кли­нического диабета, об этом мы писали в разделе о ДН. Положение врача нефрологического отделения обязывает иметь постоянную «миеломную настороженность».

Лечение. Как при каждом вторичном поражении почек, актуаль­ным остается лечение основного заболевания. Это имеет значение и для предупреждения МН и для смягчения ее прогрессирования. Очень важны выбор оптимального цитостатика, принцип непрерыв­ности лечения и своевременная смена при наступающей резистентности к нему.

Широкое применение в лечении миеломной болезни получили алкилирующие препараты: сарколизин (мелфалан), циклофосфан и производные нитрозомочевины, действующие независимо от фазы клеточного деления. В комбинации с цитостатиками используется также преднизолон. Расчет ведут на его блокирующее действие на остеолиз, а также на положительное влияние при гиперкальциемии.

Выбор цитостатика и схема применения определяется особенно­стями клинического течения и стадии процесса. Для лечения в поздних стадиях или вялотекущей форме заболевания используют следующие схемы лечения.

1. Сарколизин внутрь по 10 г ежедневно или через день. На курс 250—350 мг. Преднизолон по 10—15 мг в течение всего курса.

Ретаболил по 50 мг внутримышечно 1 раз в неделю. Перерыв 4 нед. Далее поддерживающая терапия: сарколизин внутрь по 12,5 мг/м в течение 4 дней. Преднизолон 60 мг/м — тоже 4 дня с постепенным снижением и отменой на 9-й день. Перерыв 5—6 нед. В каждом последующем курсе дозу преднизолона снижают на 5— 10 мг/сут. К концу первого года при отсутствии лейко- и тромбоцитопении лечение продолжают без преднизолона. Неробол по 10—15 мг в течение каждого месяца.

2. Сарколизин, преднизолон и ретаболил, как изложено выше. Добавляют винкристин по 1 мг/м внутривенно 1 раз в 2 нед до конца курса. Перерыв 4 нед. Поддерживающая терапия: такая же, как изложена выше, но добавляется винкристин в такой же дозе на 9-й и 14-й дни курса.

3. Циклофосфан по 400 мг внутривенно через день. На курс 8— 10 г. Преднизолон и ретаболил — как в первой схеме. Перерыв 3 нед Поддерживающая терапия: циклофосфан внутривенно по 0,25 г/м с 1-го по 4-й день. Преднизолон и неробол — как в схеме поддержи­вающей терапии цикла с сарколизином.