Рис. 4. РКГ больного М. Стеноз левого предсердно-желудочкового отвер­стия III—IV стадии

При стенозе левою предсердно-желудочкового отверстия снижение основных гемодинамических показателей (сердечно­го и ударного выброса) связано не только с нарушением со­кратительной способности миокарда, но и с развитием первого, а затем второго барьеров Подтверждением этому является хирургическая коррекция порока, которая в большинстве слу­чаев улучшает гемодинамику, способствует увеличению МО и УО. Только у больных с миокардиальной недостаточностью уменьшение МО и УО обусловлено снижением сократительной способности миокарда. У больных стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия параллельно с уменьшением МО увеличивается ОПС . Увеличение ОПС у этих больных можно объяснить снижением эффективности циркуляции (уменьшение КЭЦ) с нарастанием стадии стеноза и развитием гипоксии тканей. Компенсаторнеє увеличение ОПС направлено на поддержа­ние адекватного кровотока в жизненно важных органах. Наряду с изменениями МО и УО, снижением эффективности циркуляции и увеличением ОПС у больных с выраженным стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия возра­стает ОЦК. Увеличение ОЦК — одна Увеличение ОЦК – один из компенсаторных ре­акций организма на гипоксию, возникающую вследствие по­явления признаков нарушения кровообращения (скрытых или явных). Благодаря увеличению ОЦК повышается диастолическое наполнение камер сердца и улучшается его производи­тельность (закон Старлинга).

Чрезвычайно важными данными являются показатели гемоциркуляции малого круга кровообращения. Они свидетель­ствуют о том, что время кровотока в малом круге кровообраще­ния увеличивается с развитием стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия. Изменение времени циркуляции связано с уменьшением скорости кровотока и увеличением ОКмк Сопоставление гемодинамики при “чистом” стенозе и стенозе с явлениями регургитации выявляет более выражен­ные показатели у больных с признаками регургитации (осо­бенно при IV стадии).

5.1.2. Исследование при недостаточности митрального клапана

При недостаточности левого предсердно-желудочного клапана гемодинамические нарушения компенсируются за счет левого желудочка, который находится в условиях более доброкачественной изотонической гиперфункции. Кроме того, резервы миокарда левого желудочка значительно превосходят резервы левого предсердия. Поэтому истощение компенсаторных механизмов и развитие сердечной недостаточности у больных с недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана развиваются позже, чем у больных стенозом. Однако в связи с обратным током крови при дефекте левого предсерд­но-желудочкового клапана левое предсердие также перегру­жено, что затрудняет отток крови из легочных вен. Поэтому в поздних стадиях недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана развивается гипертония в малом круге кровообращения, ведущая к гипертрофии правого желудочка. Морфологическая структура РКГ при этом пороке в ІиІІ ста­диях мало отличается от кривых, полученных у здоровых лиц. Более характерную структуру кривые имеют при III и осо­бенно IV стадии левого предсердно-желудочкового клапана. Определенная рельефность РКГ объясняется основным прояв­лением порока — обратным выбросом крови (регургитацией) из левого желудочка в левое предсердие во время систолы. В результате этого введенный индикатор задерживается в левых отделах сердца и выход его замедляется. Чем значитель­нее регургитация, тем дольше введенный РФП находится в левых отделах сердца и, следовательно, тем шире левая волна и меньше крутизна нисходящего отрезка (рис. 5а,5 6).

Рис. 5. РКГ больных с недостаточностью левого предсердно-желудочко­вого клапана: а — больного С., III стадия заболевания, б — вольного Д., IV стадия заболевания.

Количественные гемодинамические показатели у больных 1-й II стадиями левого предсердно-желудочкового клапана не отличаются от контрольных величин, а у некоторых пациентов отмечается даже увеличение сердеч­ного и ударного выбросов без заметного повышения ОЦК. . Снижение МИ, УИ, УСИ, ВИ, ОИ, КЭЦ, увеличение вре­мени циркуляции в малом круге кровообращения наблюдаются при 111 и особенно IV стадии недостаточности левого предсерд-но-желудочкового клапана. Обращает на себя внимание значитель­ное увеличение ОЦК на фоне сниженного сердечного индекса.

У больных недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана в отличие от больных со стенозом гемоди-намические нарушения компенсируются в основном за счет силы сердечного сокращения. При одинаковой стадии по­роков выраженная тахикардия встречается реже при недоста­точности левого предсердно-желудочкового клапана.

5.1.3. Дифференциальная диагностика митральных пороков

Как свидетельствуют данные, отношение константы опорожнения правого желудоч­ка к константе опорожнения левого желудочка увеличивается по сравнению с нормой у всех больных с митральным пороком. Последнее обусловлено замедлением выхода индикатора из левых полостей сердца вследствие увеличения объема пред­сердия при стенозе левого предсердно-желудочкового отвер­стия, наличия регургитации при стенозе с регургитацией и дилатацией левых камер сердца при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана. Увеличение отношения ?пр/ ?лев у больных неодинаково и зависит от вида порока. Это позволяет с той или иной степенью вероятности по ве­личине отношения проводить дифференциальную диагнос­тику. Небольшое увеличение отношения ?пр/?лев характерно для стеноза левого пред­сердно-желудочкового отверстия, а значительное — для недостаточности. Так, если это отношение больше 2,2, то с большей степенью вероятности преобладает недостаточ­ность левого предсердно-желудочкового клапана, а если мень­ше 2,2 — то стеноз. Такая же закономерность характерна и для отношения экспоненциальных показателей нисходящего отрезка правой волны и суммарной левой волн — ?пр / ?обш, Однако разграничительный уровень в этом случае принима­ется 1,9—2. Для дифференциальной диагностики используется также отношение площадей под правой и левой волнами РКГ—Sпр/Sлев. Величина Snp соответствует площади, ограни­ченной экстраполированной первой волной РКГ и изолинией. Величина Sлев— площади, ограничен­ной кривой активности левых камер и изолинией. Отношение этих величин существенно снижается при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана. Чем более выражена недостаточность, тем меньше данное со­отношение. Мы обратили внимание и на изменение отношения

Сравнительно большая вариабельность рассмотренных вы­ше показателей не позволяет в каждом случае по одному из них достоверно судить о характере порока. Одкако все они в совокупности с другими параметрами гемодинамики в боль-шинстве случаев позволяют правильно провести дифференци­альную диагностику.