На поликлиническом этапе осуществляются поддерживающая терапия, вторичная профилактика обострений хронических ревматических заболеваний и проведение реабилитационных мероприятий. Проведение реабилитационной программы будет наиболее эффективным, если больные ревматичес­кими заболеваниями хорошо подготовлены с помощью адекватной поддерживающей терапии ба­зисными препаратами, НСПВП, локальной кортикотерапией, в результате чего общая и местная ак­тивность заболеваний контролируется на низком или среднем уровне. В таких условиях можно ин­тенсифицировать физические упражнения больным воспалительными суставными заболеваниями, амбулаторно проводить курсы рассасывающей физиотерапии, улучшать с помощью массажа или тех же физиотерапевтических процедур местное кровообращение и тем повышать функциональную способность опорно-двигательного аппарата. Если к тому же ревматологический или реабилитационный кабинет в поликлинике оснащен соответству­ющим оборудованием — УГУЛи, РУПы (портатив­ные реабилитационные установки), шведские стен­ки, стенды с бытовыми приспособлениями, ручка­ми, замками, то проведение восстановительного лечения, особенно для больных с поражениями сус­тавов конечностей и позвоночника, будет более эффективным.

Однако достаточно хорошо оснащенные реаби­литационным оборудованием кабинеты в поликли­никах встречаются все-таки редко. И тем не менее и в обычных условиях необходимо проводить вос­становительную терапию широкому кругу боль­ных, например пациентам с дегенеративными за­болеваниями суставов, периартритами и другими поражениями связочного и мышечного аппарата. Этой группе больных вполне возможно проведение физиотерапевтических процедур, улучшающих мес­тное кровообращение, снижающих болевой синд­ром, например магнитотерапию, ДМСО с новока­ином, лидазой. Допустимы и локальные блокады новокаингидрокортизоновыми коктейлями триггерных точек при периартритах. Если позволяют условия (строгая асептика в операционной поликлиники, в которой недопустимы операции с гной­ными больными) и имеется квалифицированный медицинский персонал, то разрешаются внутрисус­тавные пункции и введение ГКО больным с воспа­лительными заболеваниями суставов или ингиби­торов ферментов типа контрикала или трасилола, хондропротекторов (артепарон) пациентам с деформирующим остеоартрозом.

Необходимы контроль и коррекция физических упражнений для различных групп больных ревма­тическими заболеваниями.

Весьма полезна стажировка поликлинических методистов ЛФК в высококвалифицированных ревматологических отделениях, центрах, институ­тах, где методисты могли бы ознакомиться с осо­бенностями использования ЛФК и массажа у рев­матологических больных. Это чрезвычайно важно, так как неумелый, например, массаж или несоот­ветствующий комплекс ЛФК могут резко отрица­тельно повлиять на результаты поликлинического этапа медицинской реабилитации больных ревма­тическими заболеваниями.

На этапе стационарного лечения, в задачу которого входит снижение активности заболеваний за счет подавления воспалительных, аутоиммунных и иммунокомплексных процессов с использованием антиревматической и интенсивной терапии, не менее важным является разработка пла­на реабилитационных мероприятий и его осущес­твление уже в условиях клиники, отделения боль­ницы.

Для реализации комплекса реабилитационных мероприятий необходима группа специалистов вы­сокой квалификации, в которую входят ревмато­лог (врач-терапевт), ортопед или еще лучше ревмоортопед, физиотерапевт, психолог, методист ЛФК, ортезист, трудотерапевт, массажист, социальный работник.

Из этой группы специалистов создается реаби­литационный совет, в который включают ревма­толога, ревмоортопеда, физиотерапевта, ортезиста, психолога, решающих в тесном взаимодействии проблемы реабилитации у сложных больных рев­матическими заболеваниями, подбирая оптималь­ный для конкретного больного лечебно-восстановительный комплекс, выполнимый в условиях дан­ного лечебного учреждения.

Рассмотрим в отдельности задачи каждого спе­циалиста.

Ревматолог (врач-терапевт). Это должен быть хорошо подготовленный специалист в области рев­матологии, разбирающийся в вопросах ранней ди­агностики ревматических заболеваний, так как от постановки точного диагноза зависит по сути вся последующая реабилитационная программа.

Главной задачей ревматолога во время стацио­нарного лечения является снятие активности вос­палительных процессов, а значит, и болевого син­дрома, путем подбора современной антиревмати­ческой терапии. Для решения этой задачи ревма­толог должен хорошо ориентироваться в многочис­ленных фармакологических препаратах, т. е. быть по сути дела на уровне клинического фармаколо­га, знать последовательность схемы комплексного сочетанного использования противовоспалительных и иммуномодулирующих базисных препара­тов. Он обязан детально разбираться в побочном действии антиревматических лекарств длительно­го использования и периодически даже в отсутст­вие жалоб направлять больных на дополнительные исследования, в частности гастроскопию для вы­явления латентных медикаментозных язв желудка.

Особое внимание следует уделять назначению ГКО. Если назначение этих лекарственных препа­ратов, в частности преднизолона, неизбежно при лечении больных СКВ и дерматомиозитом, то очень важно своевременно снизить их дозу с лечебной при наличии эффекта до поддерживающей. Высокие дозы ГКС при длительном применении могут со­здать неблагоприятные условия для проведения ре­абилитационных мероприятий из-за выраженного остеопороза, нередкого развития дистрофических изменений кожи и скелетных мышц, а в ряде случа­ев и ишемических некрозов костной ткани.

В условиях стационара хорошо подобранный квалифицированным ревматологом медикаментоз­ный комплекс способствует началу реабилитаци­онных мероприятий.

Ревмоортопед, т. е. ортопед, овладевший осно­вами ревматологии и самостоятельно разбираю­щийся в вопросах диагностики и комплексного ме­дикаментозного и физических методов лечения. На­иболее целесообразным методом подготовки спе­циалистов данного профиля является обучение окончивших молодых врачей в клинической орди­натуре и аспирантуре по ревмоортопедии, о чем свидетельствует собственный опыт в Институте ревматологии. Но существует и другой путь, когда в течение 0,5—1 года травматолог или ортопед изу­чает основы ревматологии в ревматологическом отделении или на курсах по ревматологии при ка­федрах и институтах ревматологии.

Ревмоортопед работает в тесном контакте с рев­матологом, причем последний также должен знать общие принципы, возможности и результаты ор­топедического лечения больных ревматическими заболеваниями.

При поступлении больного на стационарное лечение даже в терапевтическое или ревматологи­ческое отделение необходима консультация ревмоортопеда для определения возможности консерва­тивного или оперативного лечения. Исходя из воз­можностей данного лечебного учреждения, ревмоортопед с своими ассистентами осуществляет опе­ративное лечение больных ревматическими забо­леваниями и прежде всего РА, болезнью Бехтерева, реже СКВ и с синдромом Рейтера. По выработан­ным показаниям и противопоказаниям в ревмоортопедическое отделение поступают больные для оперативных вмешательств. Эти больные проходят курс послеоперационной реабилитации и, что очень важно, постоянно на­ходятся под длительным наблюдением ревмоортопеда, произведшего операцию.