Как первичная, так и вторичная надпочечниковая недостаточность проявляются снижением содержания кортизола в крови, но часто содер­жание кортизола в плазме крови в утренние часы имеет нормальные или пограничные значения, что требует дальнейшего обследования.

Таблица 3.

Дифференциальный диагноз первичной и вторичной ХНН

ЭКСКРЕЦИЯ СВОБОДНОГО КОРТИЗОЛА С МОЧОЙ

На протяжении многих лет глюкокортикоидная функция надпочеч­ников оценивалась по уровню суточной экскреции 17-оксикортикостероидов с мочой (17-ОКС) (реакция Портера-Зильбера). Несмотря на то, что 70-80% экскретируемых метаболитов кортизола относится к фрак­ции 17-кетогенных стероидов (кортол, кортолон), в состав 17-ОКС вхо­дят наиболее физиологически важные стероиды - кортизол, кортизон, 11-дезоксикортизол и их тетрагидроформы. В норме уровень экскреции 17-ОКС у взрослых составляет примерно 8,2-22 мкмоль (3-8 мг) в сутки. В настоящее время важное значение и распространенность получил метод определения в суточной моче свободного кортизола с помощью радиоиммунологического анализа (РИА) и использованием высокоспе­цифических антител, которые связываются исключительно с D-кольцом кортизола. Этот метод исключает перекрестную реакцию с други­ми стероидами. Экскреция свободного кортизола вполне адекватно от­ражает функциональное состояние надпочечников. На фоне разверну­той клинической картины болезни Аддисона низкое содержание свобод­ного кортизола в суточной моче (норма: 120-400 нмоль/л в сутки) свиде­тельствует о НН и диктует необходимость начала заместительной тера­пии. Однако ценность этого метода в диагностике надпочечниковой не­достаточности также ограничена, поскольку 20% больных с НН имеют нормальное содержание свободного кортизола в суточной моче.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АКТГ

Исследование АКТГ в плазме крови позволяет дифференцировать первичную и вторичную ХНН. Секреция АКТГ происходит пульсаторно, и если гипофиз и гипоталамус интактны, в ответ на гипокортизолемию она возрастает. Уровень АКТГ более 100 пг/мл, определенный с помощью РИА или иммуноферментного анализа, при наличии клиники надпочечниковой недостаточности, однозначно свидетельствует о ее первичном генезе. При вторичной ХНН, как правило, отмечается сни­жение уровня АКТГ крови.

Короткое время полужизни АКТГ в плазме (период полужизни иммунореактивного АКТГ 7-12 мин) и его очень большая уязвимость для клеточных ферментов требует забора крови в пробирку с этилдиамин-тетрауксусной кислотой для предотвращения распада АКТГ и скорей­шей доставки крови в лабораторию в емкости со льдом.

ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

Как уже отмечалось, нередко у больных с частичным поражением надпочечников уровни кортизола в крови и свободного кортизола в су­точной моче могут быть нормальными или пограничными. Поэтому бо­лее достоверным является исследование функции коры надпочечников в услових стимулирующих тестов.

Для выявления характера и степени нарушения секреции гормонов корой надпочечников предлагается большое количество фармакодинамических тестов. В нашей стране в клинической практике наиболее ши­рокое распространение получили тесты с синактеном и инсулинотоле-рантный тест (ИТТ).

Тесты с синактеном. Синактен (кортрозин, β1-24-кортикотропин) -синтетический аналог АКТГ. Выпускается в двух формах: в виде синактена для внутривенного введения (в России не зарегистрирован), кото­рый применяется для проведения кратковременного теста и СИНАКТЕНА-ДЕПО (NOVARTIS PHARMA) - для внутримышечного введения, выпускаемого в форме суспензии, содержащий 1 мг тетракозактида гексаацетата (применяется для выявления наличных и потенциальных ре­зервов надпочечников).

Кратковременный тест с внутривенным введением синактена поз­воляет определить реакцию коры надпочечников на стресс. По уровню кортизола в плазме, определенному через 30 и 60 мин после быстрого внутривенного введения 0,25 мг синактена, растворенного в 5,0 мл физи­ологического раствора, оценивают состояние функции надпочечников.

Считается, что при нормальной функции коры надпочечников у здо­ровых людей под влиянием синактена происходит увеличение концент­рации кортизола в плазме крови в 2-3 раза (выше 552 нмоль/л).

Отсутствие повышения уровня кортизола в ходе данного теста сви­детельствует об отсутствии наличных резервов коры надпочечников.

Полученный в результате проведения кратковременного теста с си­нактеном нормальный подъем содержания кортизола не исключает на­личие у этих больных надпочечниковой недостаточности, так как этот тест не выявляет потенциальных резервов.

Наиболее частой клинической ситуацией, при которой не показано проведение тестов с синактеном, является послеоперационный период после нейрохирургического вмешательства на гипофизе, когда эндоген­ная секреция АКТГ может быть нарушена, а кора надпочечника еще не успела подвергнуться гипо- или атрофии. В этой ситуации целесообраз­но определение утреннего уровня кортизола, а также проведение инсулинотолерантного теста.

Длительная стимуляция надпочечников (5-дневный тест с синак-теном-депо). Для выявления потенциальных резервов коры надпочеч­ников применяют фармакодинамический тест с длительной стимуляци­ей надпочечников синактеном-депо, вводимым внутримышечно одно­кратно в дозе 1 мг. Свободный кортизол в суточной моче определяют как до введения препарата, так и в течение первого, третьего и пятого дней стимуляции коры надпочечников.

У здоровых людей содержание свободного кортизола в суточной мо­че увеличивается в 3-5 раз от исходного уровня. При полной (абсолют­ной) первичной ХНН уровень кортизола будет оставаться одинаково низким во все дни, как и до стимуляции.

При относительной надпочечниковой недостаточности исходное содержание свободного кортизола может быть нормальным или сни­женным, в первый день стимуляции - увеличиваться до уровня здоровых людей. Однако на третий день увеличения содержания кортизола не происходит. Таким образом, при сохранении наличных резервов секре­ции гормонов корой надпочечников имеется отсутствие потенциальных.

При вторичной ХНН, напротив, в первый день стимуляции синакте­ном-депо может не произойти увеличения содержания свободного кор­тизола в суточной моче, а в последующие 3-е и 5-е сутки - достигает нор­мальных значений.