• При заболевании средней тяжести и тяжелой форме назначается обычно комбинированнная терапия - сочетание кортефа или корти­зона ацетата, преднизолона и минералокортикоидов. При средней тя­жести заболевания назначается обычно кортеф 15-20 мг утром, 5-10 мг после обеда + флудрокортизон 0,1 мг утром; преднизолон 5-7,5 мг и 0,1 мг кортинеффа после завтрака, кортеф 10 мг после обеда + 5 мг после ужина или кортизона ацетат 25 мг после обеда + 12,5 мг после ужина.

• При выраженной декомпенсации желательно переводить больных на внутримышечные инъекции гидрокортизона - не менее 3-4 инъекций в сутки в дозе 75-100 мг с последующим постепенным снижением до­зы и переводом больного на прием препаратов per os.

• Любой стресс, включая лихорадочное заболевание, травму, оператив­ные вмешательства, могут спровоцировать аддисонический криз. По­этому необходимо заблаговременное введение дополнительных доз глюкокортикоидов (доза глюко- и минералокортикоидов увеличива­ется в 2-5 раз по сравнению с поддерживающей дозой). При инфекци­онных заболеваниях легкой или среднетяжелой формы достаточно дозу глюкокортикоидов увеличить в 2-3 раза. Если заболевание про­текает с рвотой, а также при появлении симптомов адреналового кри­за, больной должен быть госпитализирован для проведения интенсив­ных мероприятий. При тяжелом течении инфекционных заболеваний или проведении хирургических операций в условиях общей анестезии, как правило, требуется внутривенное введение солу-кортефа (100 мг каждые 8 часов) или гидрокортизона ацетата 50 мг в/м каждые 4-6 ча­сов. Ударные дозы глюкокортикоидов снижают быстро через 1 или 2 дня после ликвидации стрессовой ситуации.

• Доза заместительной терапии во время беременности остается такой же, небольшое увеличение дозы требуется после трех месяцев бере­менности. При родах введение гормонов производят при тех же усло­виях, что и при плановых операциях.

• При заместительной терапии глюкокортикойдами возможно разви­тие признаков передозировки препаратов: быстрое увеличение веса, появление мышечной слабости, повышение артериального давления, головные боли, задержка жидкости (появление отеков), снижение уровня калия и повышение уровня натрия в плазме. В этом случае до­за вводимых препаратов должна быть уменьшена. Устранение симп­томов гиперкортицизма происходит медленно - в течение 4-8 недель.

После ликвидации гиперкортицизма поддерживающая доза должна быть уменьшена от исходной. Явления передозировки наиболее час­то встречаются при назначении одних синтетических глюкокортикоидов, особенно таких, как дексаметазон. Чтобы избежать этого неже­лательного эффекта, необходимо присоединить к лечению препара­ты минералокортикоидов и снизить дозу глюкокортикоидов, а также по возможности заменить синтетические глюкокортикоиды на кортеф или кортизона ацетат.

• Принципы лечения первичной и вторичной надпочечниковой недо­статочности одинаковы. Как уже отмечалось выше, при вторичной надпочечниковой недостаточности суточные дозы глюкокортикои­дов меньше и, как правило, нет необходимости в назначении минера­локортикоидов.

• У больных с сочетанием ХНН и гипотиреоза сначала добиваются полной компенсации надпочечниковой недостаточности, а затем при­соединяют терапию тиреоидными препаратами (поскольку тиреоидные гормоны ускоряют распад кортизола и могут вызвать аддисонический криз у больных с ограниченными резервами АКТГ). При адреногениталъном синдроме для подавления секреции АКТГ (и последующего снижения гиперсекреции андрогенов корой надпочеч­ников) глюкокортикоиды применяются в терапевтических (т. е. супрафизиологических) дозах. Соответственно цели терапии, изменя­ется и ритм назначения гормонов. Глюкокортикоиды (преднизолон или гидрокортизон) принимаются либо равными дозами 3 раза в сутки, либо 1/3 суточной дозы назначается утром, а 2/3 - в вечернее время.

• Анаболические стероиды при ХНН назначаются лицам обоего пола, так как заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами не устраняет дефицита в анаболических стероидах. Лечение последними проводят курсами 3-4 раза в год. РЕТАБОЛИЛ (GEDEON RICHTER), содержащий нандролона деканоата 50 мг в 1 мл, назначается глубоко в/м 25-100 мг каждые 3-4 недели в течение трех месяцев через три ме­сяца, у женщин во вторую фазу менструального цикла.

• Диета больных с ХНН. Общая калорийность пищи при ХНН должна быть на 20-25% выше обычной для данного возраста, пола и профес­сии. Рекомендуется увеличение количества белка (1,5-2 г/кг), а также углеводов и жиров. Мясо включают в пищу в виде разнообразных блюд, лучше протертых (у больных снижена секреторная функция желудка), паровых котлет, при хорошей переносимости - рубленое мясо. Из жиров предпочтительнее сливочное масло, содержащее ви­тамины и хорошо утилизируемое. Учитывая наличие при ХНН склонности к гипогликемии, повышенной толерантности к углеводам и снижение ее к инсулину, значительное место в питании занимают углеводы, в том числе легко усвояемые. Однако последние включа­ются в рацион дробно в течение дня во избежание развития гипогликемической реакции после неадекватного выброса инсулина на фоне сниженной секреции контринсулярных гормонов. Дополнительно на­значается поваренная соль до 10-15 г натрия хлорида в сутки, вместе с тем ограничивают продукты, богатые солями калия (чернослив, аб­рикосы, изюм, инжир, мандарины, печеный картофель). Важное мес­то в диете у больных с ХНН занимают витамины. В пищевой рацион включают различные салаты, лимоны, апельсиновый сок, другие овощи и фрукты в сыром виде, сок свежих овощей, ягод, фруктов, от­вар шиповника, укроп, перец и т.д.

• При лечении вторичной надпочечниковой недостаточности препара­ты АКТГ с лечебной целью широко не применяются. Их обычно ис­пользуют для лечения или профилактики синдрома отмены после длительной терапии глюкокортикоидами. При любом длительном лечении высокими дозами кортикостероидов возможно снижение се­креции АКТГ гипофизом, что в случае отмены препаратов может привести к развитию вторичной надпочечниковой недостаточности. Первые проявления недостаточности - слабость, утомляемость, не­стабильность кровообращения, недомогание в обычных условиях мо­гут оставаться латентными. В случае же стресса может развиться ос­трая надпочечниковая недостаточность с быстрым смертельным ис­ходом. Это необходимо иметь в виду при инфекциях, травмах или хи­рургических вмешательствах у больных длительно находившихся на терапии глюкокортикоидами. В случаях, если больные находились на высоких дозах глюкокортикоидов более года, полную отмену этих препаратов произвести не удастся, так как при этом у большинства пациентов наступает атрофия коры надпочечников. В данной ситуа­ции рекомендуется перевести больного на кортеф или кортизона аце­тат и постепенно снизить дозу препарата до поддерживающей. Для профилактики развития вторичной надпочечниковой недостаточнос­ти на фоне длительного приема глюкокортикоидов по поводу различ­ных неэндокринных заболеваний рекомендуется постепенное сниже­ние дозы применяемых препаратов и проведение терапии глюкокор­тикоидами через день.