· болезнь Менетрие (гигантский гипертрофический гастрит);

· синдром Золлингера-Эллисона (гастринома);

· гипертрофическая гиперсекреторная гастропатия.

В патогенезе болезни Менетрие важную роль играет фактор роста-а, который вырабатывается эпителиоцитами желудка и стимулирует их пролиферацию. Мезенхимальные клетки и гранулоциты продуцируют еще один цитокин – фактор роста гепатоцитов, который так же усиливает пролиферацию эпителия желудка, а также активирует ИЛ-1b, запускающий воспаление. Для болезни Менетрие типичны грубые извитые складки слизистой оболочки с гиперплазией слизистых клеток и уменьшением числа париетальных и главных клеток. Гиперплазия эпителиоцитов желудка сопровождается образованием зазоров между ними, что обуславливает потери альбумина через патологически измененную слизистую оболочку в просвет желудка. Снижение протеолитической активности желудочного сока как причина недостаточного переваривания пищи в желудке, а также рост коллоидно-осмотического давления содержимого желудка, поступающего в ДПК из-за миграции в просвет желудка альбумина, вызывает осмотическую диарею. Гипоальбуминемия может обусловить интерстициальные отеки.

Лечение должно включать высококаллорийную, богатую белками (до 150-200 г белка в сутки) диету, большие дозы антихолинергических препаратов (атропин в суточной дозе 0,4 мг) или блокаторы Н2 – рецепторов гистамина (циметидин в дозе 200 мг 3 раза в день и 400 мг на ночь, ранитидин 200 мг 2 раза в день).

Синдром Золлингера-Эллисона сопровождается резким повышением кислотопродукции желудка и увеличением количества париетальных клеток и является следствием многократного увеличения уровня гастрина в результате наличия гормонально-активной опухоли гастриномы (из G-клеток поджелудочной железы) или гиперплазии G и ECL – клеток СОЖ.

Установлено, что более 80% гастрином расположены в анатомической области, известной как «треугольник гастриномы». Границами треугольника являются: место слияния пузырного и общего желчного протоков – сверху; точка между средней и нижней третями ДПК – снизу; и область соединения головки и тела поджелудочной железы – медиально. При внепанкреатической локализации гастрином они чаще всего наблюдаются в ДПК.

Синдром обычно сочетается с рецидивирующими пептическими язвами.

Кроме стимулирующего воздействия на секрецию кислоты, гастрин обладает выраженным трофическим действием на ткани ЖКТ. Гастрин усиливает синтез ДНК и белков в клетках СОЖ и в клетках других тканей. Гипергастринемия при синдроме Золлингера-Эллисона вызывает два синергических эффекта: гиперстимуляцию париетальных клеток желудка, и как следствие, увеличение секреции кислоты и увеличение количества секретирующих париетальных клеток. Гиперсекреция кислоты при гастриноме приводит к таким клиническим проявлениям, как язвенная болезнь и диарея.

Клиническая картина при синдроме Золлингера-Эллисона в основном связана с гиперсекрецией кислоты и ее последствиями. Более чем у 90% пациентов с гастриномой наблюдается развитие язв в верхних отделах ЖКТ. Клинические проявления язвы не отличаются от таковых при «доброкачественной язве», но язвы хуже поддаются лечению. Как и при обычной язвенной болезни, язвы у пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона, как правило, одиночные и чаще локализуются в проксимальном отделе ДПК. Язвенная болезнь, рефрактерная к стандартной терапии, рецидивирующие язвы после предшествующей хирургической операции, диарея или такие осложнения, как стенозы, перфорация или кровотечения, должны насторожить врача в отношении синдрома Золлингера-Эллисона.

Кроме пептических язв, другим общим проявлением синдрома Золлингера-Эллисона является диарея. Патогенез диареи сложный, но в основном связан с гиперсекрецией желудочного сока. В некоторых случаях причиной диареи является большой объем желудочного секрета, достигающий нескольких литров в день. Кроме того, причиной диареи может быть инактивация панкреатических ферментов высокой кислотностью желудочного сока, что приводит к стеаторее и мальдигестии. Из-за снижения pH в тонкой кишке происходит повреждение ее слизистой оболочки, что приводит к уплощению кишечных ворсинок и синдрому мальабсорбции, напоминающему спру. В кислой среде плохо растворяются желчные кислоты, поэтому при синдроме Золлингера-Эллисона нарушается эмульгирование жиров, а вследствие этого – всасывание витамина В12 и других жирорастворимых веществ и витаминов. Возможно, что гипергастринемия непосредственно повышает секрецию калия и снижает абсорбцию натрия и воды в тонкой кишке, что ведет к «секреторной» диарее. При синдроме Золлингера-Эллисона секреторная диарея может также встречаться в сочетании с гиперсекрецией других гормонов, например ВИП.

Двадцать пять процентов больных с гастриномой имеют синдром множественных эндокринных неоплазий 1 типа (МЭН-1). При этом аутосомно-доминантно наследуемом, генетическом нарушении часто поражаются паращитовидные железы, поджелудочная железа, гипофиз и реже, надпочечники и щитовидная железа. При МЭН-1 основной причиной смертности являются последствия синдрома Золлингера-Эллисона (осложнения язв и операций на желудке и поджелудочной железе).

Гиперпаратиреоидизм и, как следствие, гиперкальциемия, имеют прямое стимулирующее влияние на секрецию кислоты в желудке, что обнаруживается также у больных с синдромом Золлингера-Эллисона и МЭН-1. Известно, что внутривенное введение кальция у здоровых людей стимулирует секрецию кислоты. Кроме того, кальций стимулирует высвобождение гастрина из G-клеток и гастрином. Известно, что устранение гиперкальциемии за счет удаления паращитовидных желез приводит к снижению как базальной секреции кислоты, так и уровня гастрина в крови у больных с гастриномой при МЭН-1. Таким образом, нормализация обмена кальция может играть важную роль в лечении этой группы больных.

Существует два основных направления лечения больных с синдромом Золлингера-Эллисона: ликвидация гиперсекреции кислоты в желудке (Н2-антагонисты, блокаторы протоновой помпы, соматостатин) и оперативное удаление опухоли.

Клиника хронического гастрита

Хронический гастрит относится к числу заболеваний, которым трудно дать однозначную клиническую характеристику. Нередки случаи, когда далеко зашедший атрофический гастрит, приведший к глубокой депрессии желудочного сокоотделения, годами клинически себя не проявляет и оказывается, как бы случайной находкой. И, напротив, казалось бы, незначительные поражения, мало сказывающиеся на деятельности желудочной паренхимы, могут сопровождаться яркими субъективными расстройствами. Следовательно, между гистологической картиной СОЖ и клиническими проявлениями нет убедительного соответствия.

1. Боль - наиболее частая жалоба больного хроническим гастритом.

В процессе дифференциальной диагностики вначале необходимо определить орган, патология которого является причиной жалоб больного, то есть необходимо выбрать один из восьми органов как причину наибольших страданий, в том числе болевого синдрома. Для этого необходимо ответить на следующие вопросы: