1) Где локализована боль?

Боль при патологии верхнего отдела пищеварительной системы (при болезнях пищевода, желудка, ДПК, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря) локализована в эпигастрии. Боль в мезо- и гипогастрии, как правило, связана с патологией кишечника. Для определения локализации больному необходимо предложить встать и показать место, где он чувствует боль. Боль при хроническом гастрите ощущается обычно в центре эпигастрия (фундальный гастрит, пангастрит), но возможна ее локализация в пилоробульбарной зоне (антральный гастрит).

2) Боль связана с приемом пищи или другими внешними причинами? Боль связана со вздутием и отхождением газов или позывами на стул? Боль связана с психоэмоциональным напряжением?

Больной хроническим гастритом в классическом его варианте отвечает на этот вопрос в семи случаях из десяти: «Боль усиливается после приема любой пищи, особенно раздражающей». В одном случае из десяти больной говорит о том, что эта боль возникает натощак, двое больных из десяти говорят о том, что связи с приемом пищи они не видят. Основными механизмами формирования боли считаются: раздражение пораженной СОЖ и спастические сокращения привратника в ответ на любые воздействия: прием пищи, воздействие активного желудочного сока и т.д. Если боль описывается как интенсивная, (в связи с чем больной самостоятельно предпринимал какие-либо мероприятия для ее прекращения, быстро обратился за медицинской помощью), возникает преимущественно натощак или через 1,5-2 часа после еды и прием пищи или антацида ее прекращает (поздняя боль), – следует предположить гастрит антрума. Обычно это люди молодого возраста, часто мужчины. Хорошее симптоматическое действие на них будут оказывать антациды, холинолитики, антисекреторные препараты.

Высока вероятность хеликобактерной этиологии этого заболевания. В некоторых случаях гастрит антрума может протекать под маской холецистита, вернее дискинезии желчевыводящих путей. Последняя может вызываться патологической импульсацией из измененной антродуоденальной слизистой, избыточным выделением ею гастрина и холецистокинина.

При фундальном гастрите (гастрит тела желудка) или пангастрите боль обычно возникает через 10-20 мин после еды (ранняя боль). Она имеет ноющий характер, локализуется под мечевидным отростком, либо по всему эпигастрию. Часто больные отмечают повышенную чувствительность к трудно перевариваемой, острой, кислой, пряной, непривычной пище. Ранние боли связывают с растягиванием пищей измененной СОЖ фундального отдела желудка. Определенное место в формировании принадлежит также спастическим сокращениям желудочной мускулатуры. Мало характерна связь болей с движениями: ходьбой, сгибанием тела, бегом. Возможно, сочетание ранних и поздних болей.

Таким образом, при хроническом гастрите прием пищи (особенно грубой , острой) или переедание (в отличии от дуоденитов и язв ДПК) вызывает и усиливает боль в эпигастрии, а не ослабляет ее.

2. Синдром желудочной диспепсии: комплекс ощущений в виде металлического вкуса во рту, тошноты, тяжести в эпигастрии, чувства переполнения, дискомфорта, усиливающиеся, как правило, после еды, и локализованные в эпигастрии. Рвота носит эпизодический характер и связана с нарушением пищевого поведения: длительным перерывом в еде, приемом значительного количества лекарств, курением, употреблением кофе и т.д. Рвота приносит облегчение. Упорная, многократная рвота всегда является поводом для поиска более серьезных болезней органов пищеварения (хронический панкреатит, язвенная болезнь, рак и т.д.)

3. Симптомы недостаточности функции кардиального жома и гастроэзофагеального рефлюкса: отрыжка и изжога.

4. Кишечные симптомы: боль в средних и нижних отделах живота, вздутие, урчание, обильное отхождение газов, нарушения характера стула.

5. Аппетит и вес обычно не меняются. Редко наблюдаются значительные ограничения в приеме пищи, на которые идут некоторые больные из-за усиления болей после еды, что приводит к похуданию. Обычно похудание составляет не более 10% от исходной массы тела за 3 мес. Серьезные нарушения питания встречаются редко, а именно, у больных с глубокой атрофией желудочной паренхимы или с некоторыми нечасто наблюдающимися формами хронического гастрита. Поэтому значительное похудание, заставляет предполагать синдром нарушенного пищеварения и всасывания, хронический панкреатит, рак органов пищеварения, либо неврогенную анорексию.

6. Состояние ЦНС.

У больного с хроническим гастритом врач нередко сталкивается с монотонностью болевого синдрома, в том числе постоянным его характером, абсолютно не зависящим от каких-либо внешних явлений, и отсутствием какого-либо положительного эффекта от приема лекарств. С другой стороны, нередки избыточность и необычность симптомов: красочные описания боли, использование литературных сравнений, эпитетов, метафор («жжет, горит огнем, опоясывает раскаленным обручем, боль адская, невыносимая, ужасная» и т.д.). Эти ситуации говорят зачастую о наличии у больного, как сопутствующего или основного состояния, так и психосоматической патологии, ипохондрии или депрессии (маскированная депрессия). Эти больные отмечают у себя чувство тревожности, сниженное настроение, нарушение сна, зябкость, потливость. Возможны элементы канцерофобий в настроении и поведении больного. Достаточно часто врач видит, что в системе личностных ценностей больного центральное место занимают проблемы его здоровья. Это уже ипохондрия. Этот психопатологический «крест» гастроэнтерологических больных существенно усложняет задачу их лечения.

Повышенно чувствительные люди, особенно «невротики», предъявляют жалобы, интенсивность которых находится в явном несоответствии с тяжестью гастрита.

По результатам оценки секреторной способности желудка выделяют:

1. Хронический гастрит с сохраненной или повышенной секреторной функцией (чаще у лиц молодого возраста, сопровождается изжогой, отрыжкой кислым, запорами, болью натощак; общий статус не страдает).

2. Хронический гастрит с пониженной секреторной функцией.

3. Хронический гастрит с выраженной секреторной недостаточностью (вплоть до анацидности).

Два последних вида гастрита чаще встречаются у пожилых, появляются дефицит массы тела, анемия (железо- или В12-дефицитная), отрыжка воздухом, тухлым, тошнота, снижение толерантности к пищевой нагрузке (то есть избирательность в еде, например, отказ от мяса).

Резюмируя все описанное, следует отметить, что клетки СОЖ имеют высокую регенераторную способность (5-7 дней), для чего должен быть обеспечен высокий уровень обменных процессов в организме. Быстрее всего регенерируют самые низкодифференцированные слизеобразующие клетки, непривередливые к условиям существования. Высокоорганизованные клетки, продуцирующие гастрин, HCl и пепсиноген чувствительны к окружающим условиям (прежде всего к пище), регенерируют медленнее, по сравнению с клетками, продуцирующими слизь. При повреждении главных и обкладочных клеток дефект заполняется размножением добавочных клеток. Однако, учитывая их низкую дифференцировку, снижается секреторная способность СОЖ, вплоть до ахилии и развивается атрофия слизистой (потеря клетками СОЖ своей функции и замена их низкодифференцированными клетками), что может сопровождается раковой трансформацией. При коррекции хронических гастритов нужно помнить, что атрофированную железу возродить невозможно, важно предотвратить прогрессввирование процесса.