4.2. Установление порядка расходования финансовых средств ОМС медицинскими организациями различных категорий и контроля за расходованием средств обязательного медицинского страхования

По мере развития реформ будут решаться задачи, связанные с расширением участия населения в системе ОМС. С целью повышения уровня доходов системы ОМС и обеспечения общественного контроля за расходованием ресурсов функции страхователя должен выполнять каждый работающий. Развитие этой системы осуществляется поэтапно в соответствии с ростом доходов различных групп населения.

При этом возрастание доли финансового участия населения должно сопровождаться увеличением возможностей потребительского выбора, что приведет к развитию сектора общественно-экономических отношений, связанного с формированием экономически мотивированного потребителя лечебно-профилактической помощи, осознающего ответственность за сохранение своего здоровья и свой потребительский выбор. Кроме того, развитие системы страхования должно сопровождаться мерами, позволяющими исключить неформальные платежи от пациентов медицинским работникам, включая изменение системы оплаты труда работников здравоохранения и т.п.

Предусматривается создание порядка осуществления Пенсионным фондом Российской Федерации контроля за обоснованностью расходования денежных средств в системе обязательного медицинского страхования в 2003 году.

4.3 Информационно-методическое обеспечение функционирования системы ОМС

Информационное и нормативно-методическое обеспечение системы ОМС включает в себя:

а) стандарты оказания медицинской помощи (устанавливаются Минздравом России);

б) методику ценообразования и порядок взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь (утверждается Правительством Российской Федерации, разрабатывается Минздравом России совместно с Минэкономразвития России и Минфином России);

в) правила оценки качества лечебной помощи (устанавливается Минздравом России);

г) порядок лицензирования медицинских организаций и видов медицинской помощи (Минздрав России);

д) информацию о бюджетных источниках финансирования учреждений здравоохранения, участвующих в системе ОМС (собирается Минздравом России и представляется в Минфин России);

е) получение и проверку счетов за предоставление медицинской помощи, поступающих от лечебных учреждений (осуществляют страховые компании и территориальные фонды ОМС);

ж) разработку системы персонифицированного учета застрахованных в рамках ОМС и ведение сводного регистра застрахованных (осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации). На основе суммарных данных о выборе гражданами страховых организаций Пенсионный фонд Российской Федерации представляет Федеральному фонду ОМС в территориальном разрезе информацию необходимую для определения объема средств, которые необходимо направить в страховые организации. В пределах своих полномочий пенсионный фонд Российской Федерации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляют текущий контроль за использованием средств ОМС в субъектах Российской Федерации и выборочный контроль за оказанием медицинской помощи застрахованным.

з) с согласия застрахованных лиц, ведение итоговых (годовых) лицевых счетов, содержащих агрегированные сведения об оказании медицинской помощи и ее стоимости по итогам года, а также ежегодная рассылка выписок из указанных счетов застрахованным лицам (осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации);

и) формирование итогового отчета о реализации программы ОМС по итогам года в целом по Российской Федерации и субъектам Российской Федерации в разрезе структуры заболеваемости и стоимости оказанной медицинской помощи по категориям застрахованных (осуществляет Минздрав России совместно с Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом ОМС).

4.4 Предоставление возможности выхода из системы обязательного медицинского страхования

В системе ОМС должна быть предоставлена возможность добровольного отказа от участия в обязательном медицинском страховании и решения вопроса финансирования медицинской помощи через систему добровольного медицинского страхования.

В случае выбора в пользу системы ДМС, обеспечивается право на денежную компенсацию через механизм предоставления вычета из ЕСН в части, направляемой в фонды обязательного медицинского страхования, или подоходного налога (возможно, при наличии подушевого годового дохода, превышающего определенное пороговое значение). Существенным моментом размера вычета из ЕСН является сохранение финансовой стабильности системы ОМС независимо от количества застрахованных, перешедших в негосударственную систему медицинского страхования.

Обязательным условием согласования выхода из системы ОМС и установления налогового вычета должно быть наличие полиса ДМС. При этом программа ДМС по объемам и видам медицинской помощи не должна быть ниже Базовой программы ОМС.

За гражданином, вышедшим из системы ОМС, должно быть сохранено право восстановления в ней с любого момента (возможно на условии софинансирования из собственных средств).

Реализация данных положений потребует разработки новой законодательной базы, регулирующей правоотношения в системе ДМС.

Расширение форм и способов участия населения в процессе финансирования развитие негосударственного сектора здравоохранения должно привести к модернизации системы добровольного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование, являясь с 1993 года специальной системой государственного социального страхования по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью, в перспективе должно стать составной частью единой системы обязательного социального страхования, построенной на единых принципах.

4.5 Информирование общественности о реформе системы ОМС

Информирование общественности о реформе обязательного медицинского страхования является важнейшим и неотъемлемым компонентом реализации настоящей концепции.

Стратегическими целями информационной политики является достижение со стороны населения знания и понимания:

- предпосылок, целей и задач реформы, а так же механизмов новой системы;

- преимуществ и издержек для граждан;

- прав и обязанностей, возникающих в новых условиях;

- вариантов выбора в новой системе ОМС, и умения делать обоснованный и ответственный выбор;

- позитивного восприятия и доверия новой системе;

- проявления практического интереса к вопросам ОМС.

Главной задачей информационной кампании должно являться разъяснение населению основных аспектов реформирования системы обязательного медицинского страхования.

Информационная компания должна производится как до, так и в процессе подготовки и принятия законодательных и иных нормативных правовых актов в реализацию реформы ОМС.

4.6 Этапность реформирования системы ОМС

Внедрение новой системы ОМС будет проводиться поэтапно.

Этапность внедрения новой системы ОМС может выражаться в:

- поэтапном расширении числа регионов-участников;