Дата рождения

22

04

1959

Адрес по прописке

220001

Минск

Улица Мира

Дом 3

кв. 12

Адрес места жительства

220001

Минск

Улица Мира

Дом 3

кв. 12

(заполняется, если отличается от прописки)

Домашний телефон: код

017

номер

2

2

2

3

3

2

2

Паспорт

№ 1324567

кем выдан Ленинским РУВД г. Минска

10

01

1983

личный код 1234567А123БВ4

Девичья фамилия матери

Романова

Информация о работе:

Наемный работник

Предприниматель

Студент(-ка)

Пенсионер(-ка)

Домохозяйка

Безработный(-ая)

Х

Наименование предприятия

Адрес предприятия

индекс

город

улица

дом

Занимаемая должность

Рабочий телефон: код

номер

№ факса

№

1

2

3

4

5

6

7

8

9

8

7

6

5

4

3

2

срок действия

04

10