Осложнения Обычно развиваются в тех случаях, когда оперативное лечение выполняется с опо­зданием. Причина их возникновения заключается в переходе воспалительного процесса с червеобразного отростка на со­седние органы и ткани контактным способом, а также путем распространения инфекции по кровеносным и лимфатиче­ским сосудам в отдаленные органы. На рис.19 представлены схемы распространения гнойного процесса по брюшной по­лости при остром аппендиците.

Рис. 19. Схема распространения гнойников

при остром аппендиците: а - внутрибрюшинное расположение червеобразного отростка (вид спереди):

1 - передний, или пристеночный, абсцесс; 2 - внутрибрюишнный боковой

абсцесс; 3 - подвздошный абсцесс; 4 - абсцесс в полости малого таза

(абсцесс дугласова пространства); 5 - поддиафрагмальный абсцесс;

6 - подпеченочный абсцесс; 7 - левосторонний подвздошный абсцесс;

8 - межкишечный абсцесс; 9 - внутрибрюшинные абсцессы;

б - ретроцекальное внутрибрюшинное расположение червеобразного отростка: 1 - гнойный параколит; 2 - паранефрит; 3 - поддиафрагмальный (внебрюшинный абсцесс); 4 - абсцесс, или флегмона, подвздошной ямки;

5 - забрюшинная флегмона; 6 - тазовая флегмона

Отграниченный подвздошный инфильтрат {аппендикулярный инфильтрат) образуется при хорошо развитой за­щитной реакции брюшины и большого сальника больного. В него входят ткани сальника, стенки слепой кишки и приле­жащих петель тонкой кишки.

Чаще всего инфильтрат образуется на 3-5-й день от начала заболевания. К этому времени боли в животе стихают и ос­таются лишь неприятные ощущения в правой подвздошной области. Однако у больных с аппендикулярным инфильтра­том удается выявить симптом Kocher, а при обследовании брюшной полости обнаружить симптомы острого аппенди­цита. При пальпации живота в правой подвздошной области в большинстве случаев определяется неподвижное плотное болезненное опухолевидное образование с гладкой поверх­ностью и с более или менее четкими контурами. В случае низкого (тазового) расположения червеобразного отростка аппендикулярный инфильтрат располагается в малом тазу и через переднюю брюшную стенку его определить не удается. Низкорасположенный аппендикулярный инфильтрат легко выявляется при вагинальном или ректальном исследовании.

Аппендикулярный абсцесс при бурном течении воспали­тельного процесса и ранней перфорации стенки отростка может образоваться уже в самом начале заболевания. Однако чаще аппендикулярный абсцесс возникает в зоне аппендику­лярного инфильтрата.

Развитие аппендикулярного инфильтрата проявляется рез­ким усилением болей в правой подвздошной области, повы­шением температуры тела, которая часто имеет гектические колебания, появлением ознобов. Общее состояние больного резко ухудшается. Количество лейкоцитов в периферической крови увеличивается до 20-30 тыс. с нейтрофильным сдвигом влево.

При пальпации живота больного в правой подвздошной области выявляется мышечная защита и резкая болезнен­ность. Нередко определяется симптом Щеткина Blumberg, что указывает на заинтересованность париеталь­ной брюшины правой подвздошной ямки.

Если происходит абсцедирование аппендикулярного ин­фильтрата, то при его пальпации определяется его размягче­ние, контуры инфильтрата становятся нечеткими.

При ретроцекальном или подпеченочном расположении червеобразного отростка аппендикулярные абсцессы локали­зуются в соответствующих областях.

Поддиафрагмалъный абсцесс как осложнение острого ап­пендицита возникает в результате попадания инфекции в поддиафрагмальное пространство по лимфатическим путям, расположенным в ретроперитонеальной клетчатке и по ходу толстого кишечника. Обычно развитие поддиафрагмального абсцесса происходит медленно и диагностировать его бывает трудно.

Для клинической картины поддиафрагмального абсцесса характерно наличие высокой температуры тела, ознобов, бо­лей в правой половине грудной клетки или в области правого подреберья. В некоторых случаях отмечается сухой кашель и мучительная икота. Нередко больные принимают вынужден­ное полусидячее положение.

Острый разлитой перитонит - опасное осложнение ост­рого аппендицита. Причиной его развития является перфора­ция стенки червеобразного отростка и попадание содержи­мого в брюшную полость. Нередко причиной перитонита бывает прорыв в свободную брюшную полость содержимого аппендикулярного абсцесса.

Клиническая картина разлитого перитонита, возникшего у больного с острым аппендицитом, достаточно четкая и диаг­ноз не вызывает сомнений. Резкое усиление болей в животе и их распространение по всему животу, появление тошноты и рвоты, учащение пульса, появление бледности кожных по­кровов, мышечной защиты и положительного симптома Щеткина-Blumberg говорят о распространении воспалитель­ного процесса на париетальную брюшину.

Пилефлебит - гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены - является редким осложнением острого аппендицита. При развитии этого осложнения состояние больного крайне тяжелое: выраженная интоксикация, высокая гектическая температура тела с ознобами, появляется желтушная окра­шенность кожи и склер, увеличиваются размеры печени. На­растающая печеночная недостаточность приводит к смерти больного.

Лечение острого аппендицита и его осложнений.

Как только установлен диагноз острого аппендицита, показано выполнение экстренной операции. В сомнительных случаях больной должен быть госпитализирован и находиться под постоянным наблюдением хирурга.

Чем раньше выполняет­ся оперативное вмешатель­ство, тем лучше его резуль­таты и исход заболевания. От операции следует отка­заться при наличии аппен­дикулярного инфильтрата без признаков его абсцедирования, поскольку в этом случае во время операции могут возникнуть техниче­ские трудности, которые приведут к развитию серь­езных операционных осло­жнений, тогда как сформи­ровавшийся инфильтрат яв­ляется защитной реакцией организма и при активном противовоспалительном лечении может способствовать выздоровлению больного.

Выбор способа обезболивания при аппендэктомии зависит от многих условий и определяется совместно хирургом и анестезиологом. Методом выбора следует признать общее обезболивание (наркоз).

Оперативный доступ. В настоящее время для удале­ния червеобразного отростка применяются два основных доступа (разреза передней брюшной стенки): Волковича -Дьяконова - McBurney и Lennander (рис.20). Чаще всего в хи­рургической практике используется доступ Волковича - Дья­конова - McBurney.