Разница в переносимости, элиминации и чувствительности к лекарственным препаратам означает, что модификация дозы часто бывает необходимой при на­значении лекарств пожилым. Также следует принять во внимание при назначении лекарств лицам пожилого возраста риск полипрагмазии, нежелательного взаимо­действия препаратов, возможность несоблюдения пациентами рекомендованного режима лекарственной терапии. Многие доктора с осторожностью относятся к «агрессивному» лечению стенокардии у пожилых; однако применение обычно ис­пользуемых медикаментозных средств столь же эффективно в этой популяции больных, как и у молодых. С другой стороны, у пожилых людей чаще отмечаются противопоказания к лекарствам, осложнения терапии и случаи ее отмены. Как от­носительно проявлений (симптомов) ИБС, так и ее прогноза, пожилые пациенты имеют такой же положительный эффект от проводимой медикаментозной терапии, коронарной ангиопластики и операции АКШ, как и молодые [112,113,114].

Синдром Х

У значительного числа пациентов, которым была выполнена диагностиче­ская коронароангиография по поводу наличия болей в грудной клетке, были выяв­лены нормальные или близкие к нормальным коронарные артерии. Ранее приво­дились данные о том, что от 6 до 30% больных можно отнести к этой категории [115,116].

Термин "синдром X" часто используется у пациентов при наличии болей в грудной клетке, напоминающих ангинозные, нормальных ангиограммах коронарных артерий, положительных результатах нагрузочных тестов [115]. Боли в грудной клет­ке, похожие на стенокардитические, при наличии нормальных ангиограмм коронар­ных артерий могут возникать и при другой патологии, не связанной с поражением миокарда, например, чаще всего при заболеваниях пищевода [117]. У ряда боль­ных ишемия миокарда может быть спровоцирована на фоне сниженного резерва вазодилятации коронарных артерий. В некоторых наблюдениях сообщалось, что у пациентов с синдромом Х может отмечаться эндотелиальная дисфункция [118]. Больные со стенокардией и нормальными коронарными артериями имеют благоприятный прогноз в отношении смертности [119]. Это является важным, по­скольку пациенты нередко страдают выраженными болями в области грудной клет­ке, имеют функциональные ограничения и психологический стресс. Как правило, больные плохо отвечают на проводимую медикаментозную терапию. Нитраты при сублингвальном приеме купируют боль в грудной клетке только у 50% таких пациен­тов [115]. Антиангинальная терапия реже приносит пользу. Поскольку среди паци­ентов с приступами стенокардии и нормальными коронарными артериями домини­руют женщины, и симптомы заболевания начинаются после менопаузы, предпола­галась патогенетическая роль дефицита эстрогенов в генезе заболевания [120]. В этом случае заместительная гормональная терапия может иметь положительный эффект [121].

Организация медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи пациентам варьирует в разных странах. Не существует унифицированного подхода у специалистов общей практики или кардиологов. В странах, где врачи общей практики играют важную роль, необ­ходимо определить их потенциальный вклад и ограничения в ведении больных ИБС. Поскольку, как правило, они лучше знают своих пациентов и их особенности, им удается успешно оценить индивидуальность больного и дать советы по моди­фикации образа жизни и медикаментозной терапии. Однако, всегда необходима оценка специалиста с особым вниманием к постановке диагноза, определению сте­пени тяжести и прогноза заболевания. Характер болевого синдрома в области грудной клетке позволяет оценивать пациентов без промедления, что представляет особую ценность для постановки диагноза, особенно у больных с впервые возник­шей стенокардией или с подозрением на нестабильную стенокардию.

Заключение и рекомендации

Стабильная стенокардия, являющаяся следствием коронарного атеро­склероза, представляет часто встречающуюся патологию. При динамическом на­блюдении у таких пациентов существенно выше риск возникновения инфаркта мио­карда и (или) внезапной смерти. При правильном ведении больных симптомы забо­левания обычно можно контролировать и существенно улучшить прогноз. На прак­тике широко распространена как гипо-, так и гипердиагностика заболевания, часто не применяется оптимальная стратегия ведения больных.

(2). Каждый пациент с подозрением на стабильную стенокардию нуждается в своевременном и необходимом кардиологическом обследовании для уточнения диагноза и оценки прогноза заболевания. Как минимум, у каждого пациента необ­ходимо тщательно собрать анамнез заболевания, он должен пройти физикальное обследование, следует оценить наличие факторов риска ИБС и ЭКГ в покое. Врачи общей практики должны быть готовы оценить результаты диагностических проце­дур. В кардиологические отделения таких пациентов необходимо госпитализиро­вать без задержки, в некоторых госпиталях имеются специальное отделение для об­следования больных с болями в грудной клетке.

Существуют 3 основные диагностические стратегии, которые выполняются в зависимости от клинического течения заболевания и степени выраженности сим­птомов:

(а). минимальное обследование, как указано выше, без дополнительных ис­следований. Обследование в таком объеме достаточно у пожилых с контролируе­мыми симптомами заболевания или у лиц с тяжелыми сопутствующими заболева­ниями;

(b). начальная неинвазивная стратегия, которая применяется у большинства пациентов. Она позволяет оценить наличие и степень тяжести ИБС у пациентов с легким и умеренным характером течения заболевания, например, выполнение на­грузочного теста с проведением перфузионной сцинтиграфии миокарда или без нее. У многих пациентов в последующем проводится коронарная ангиография;

(с), коронарная ангиография без предыдущего исследования функции мио­карда. Проводится у пациентов с неконтролируемыми тяжелыми симптомами за­болевания, которым неотложно требуется выполнение реваскуляризации миокарда.

(3). Важной является интерпретация результатов нагрузочного теста, следует принимать во внимание клинические особенности пациента, а также достигнутую пороговую мощность, АД и ЧСС. В большинстве случает нагрузочный тест пред­ставляет важную информацию, в ряде других- результаты сомнительные или лож­ные. Необходимы альтернативные методы обследования, когда диагноз остается неопределенным или функциональная оценка неадекватна, особенно при наличии особенностей ЭКГ, которые трудно интерпретировать. Визуализация перфузии мио­карда и стресс-эхокардиография представляют особенную ценность для выявле­ния распространенности и локализации ишемии миокарда. ЭХО-КГ и радионуклид-ная ангиография полезны в оценке функции желудочков.

(4). Интерпретация болевого синдрома в грудной клетке особенно затрудни­тельна у лиц молодого возраста и женщин среднего возраста. Классический сим-птомокомплекс стенокардии напряжения, который является надежным индикатором ишемии миокарда у мужчин, не проявляется подобным образом у молодых жен­щин. Эта проблема соотносится с относительно высокой частотой "синдрома X" у женщин, а также с большим количеством у них "ложноположительных" результатов нагрузочных тестов.