b-блокаторы показаны большинству пациентов с приступами стенокардии при отсутствии противопоказаний к этим препаратам. Особенно они показаны боль­ным, перенесшим инфаркт миокарда.

Антагонисты кальция. Антагонисты кальция вызывают коронарную и пери­ферическую вазодилатацию. Кроме того, релаксацию гладкомышечных стенок со­суда и уменьшение посленагрузки с отрицательным инотропным эффектом некото­рых из препаратов этой группы и снижением потребления кислорода миокардом. В то время как представители 2 типов антагонистов кальция класса папаверина и бензотиазепина - верапамил и дилтиазем широко применяются, последние разра­ботки касаются новых аналогов класса нифедипина - производных дигидропириди-нового ряда. Группа антагонистов кальция является структурно гетерогенной с вы­раженными различиями фармакологических свойств.

Верапамил замедляет проводимость в области атриовентрикулярного узла и обладает выраженным отрицательным инотропным действием, вызывает релакса­цию гладкомышечных стенок сосудов, что ведет к увеличению коронарного кровотока и снижению посленагрузки. Препараты дигидропиридинового ряда, такие как нифедипин и амлодипин, также вызывают гладкомышечную релаксацию, но не влия­ют на проводящую систему сердца, что выражается увеличением числа сердечных сокращений. У этих препаратов отмечается некоторый отрицательный инотропный эффект, который в меньшей степени выражен, чем у верапамила. Эффект дилтиазема на сократительную функцию миокарда подобен верапамилу, но угнетение сократимости выражено меньше.

Антагонисты кальция в общем должны использоваться с предосторожностью у больных с сердечной недостаточностью или снижением сократительной функции левого желудочка, хотя в этих случаях более безопасными являются дигидропири-диновые препараты длительного действия, такие как амлодипин.

В отличие от (b-блокаторов, как показали исследования, антагонисты кальция не уменьшают смертность после инфаркта миокарда, хотя есть некоторые данные о том, что верапамил и дилтиазем могут уменьшить риск повторного инфаркта миокарда [81,82]. При назначении врач должен быть уверен в безопасности приме­нения антагонистов кальция, особенно короткого действия [83]. Антагонисты каль­ция могут назначаться при противопоказаниях к (b-блокаторам или их неэффектив­ности. Они особенно показаны при вазоспастической стенокардии.

Другие препараты. Молсидомин является новым классом препаратов сид-нониминов, действие которых напоминает нитроглицерин. Молсидомин действует более медленнее, чем нитраты, но его эффект более длительный. Никорандил, ак­тиватор калиевых каналов, также обладает эффектом, похожим на нитраты. Он релаксирует гладкомышечную стенку сосудов, при длительном применении не вы­зывает развитие толерантность. В терапии используется также препарат тримета-зидин.

Комбинированная терапия. Во многих исследованиях показан дополнитель­ный эффект при комбинации (b-блокаторов и антагонистов кальция или пролонгиро­ванных нитратов. Особая осторожность требуется при сочетанием применении р-блокаторов и верапамила или дилтиазема, особенно при нарушениях проводимости миокарда или дисфункции левого желудочка. Кроме того, допустима комбинация антагонистов кальция и пролонгированных нитратов.

Эффект комбинированной терапии происходит за счет дополнительного уменьшения двойного произведения в покое и при нагрузке, но согласно результа­там исследования IMAGE [84] больший положительный эффект при применении но­вого препарата происходит при его последовательном добавлении, чем при ком­бинации лекарств исходно. Синергическое действие 2-х препаратов может умень­шить побочные эффекты каждого из них. Недостаточно фактов для поддержики так­тики использования препаратов всех трех групп в лечении больных. Tolins et al. [85] подчеркивают, что "максимальная" терапия не обязательно является оптималь­ной.

Выбор антиангинального препарата. Всем пациентам необходимы нитра­ты короткого действия сублингвально или в виде спрея. Эти лекарства используют­ся не только для купирования приступов, но и для их профилактики в случае, когда их появление возможно, например, перед нагрузкой.

Выбор первоначальной терапии зависит от ведущего патофизиологического механизма заболевания, функции левого желудочка и других условий. Пациентам с типичной стенокардией напряжения следует предложить терапию р-блокаторами, так же как и больным, перенесшим инфаркт миокарда. Дилтиазем и верапамил также полезны в этих условиях, хотя их применения следует избегать при наличии выраженной дисфункции левого желудочка. В этой ситуации целесообразнее назна­чение нитратов; b-блокаторы и дигидропиридины длительного действия допустимо рекомендовать с осторожностью. У больных с бронхиальной астмой и заболевания­ми периферических сосудов следует отдать предпочтение пролонгированным нит­ратам и антагонистам кальция, хотя селективные b-блокаторы могут применяться с осторожностью. Как отмечалось выше, различные комбинации b-блокаторов, нитратов и антагонистов кальция полезны при отсутствии эффекта от монотерапии, но, возможно, целесообразнее оценить эффект лечения другим препаратом преж­де, чем переходить к комбинированной терапии.

Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика

Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), вне­дренная в 1977 году Gruntzig, широко используется в лечении стабильной стено­кардии. В настоящее время количество процедур существенно увеличилось и пре­высило число операций аорто-коронарного шунтирования. Это увеличение проце­дур ЧТКА произошло в результате изменений техники, оборудования и критериев выбора стенозов для вмешательства. Усовершенствование систем визуализации привело к улучшению результатов. В большинстве случаев процедура состоит в проведении балона через проводящую струну. Для определенных типов стенозов могут быть применены альтернативные методы. Большие эксцентрические стенозы являются показанием для проведения прямой атерэктомии. Аблация при помощи специального ротаблатора является наиболее эффективной при наличии трудно­проходимых фиброзных и кальцифицированных стенозов, стенозов в области устья сосудов и диффузного атеросклеротического процесса. Энтузиазм в отношении ла­зерной терапии уменьшился из-за частой необходимости в последующем проведе­ния балонной ангиопластики и большого числа рестенозов. Напротив, установка стентов используется все больше и больше. Современное ведение больных после имплантации стентов увеличивает безопасность процедуры и ведет к снижению риска тромбоза и сосудистых осложнений [86]. Стентирование существенно умень­шило необходимость проведения неотложной операции аорто-коронарного шунти­рования, риск развития инфаркта миокарда в результате осложнения ЧТКА, количе­ство рестенозов.

Успех и риск проведения ЧТКА. У больных стабильной стенокардией успех процедуры, проведенной по показаниям, достигается в 95% случаев [87]. Смерт­ность составляет менее 0.2% у пациентов с однососудистым поражением и 0.5% -при многососудистом поражении коронарных артерий. Необходимость срочного АКШ составляет менее 1% с внедрением стентов. Риск развития инфаркта миокарда с наличием зубца Q составляет менее 1%.