Радионуклидная ангиография при нагрузке

Радионуклидная ангиография с использованием эритроцитов, меченных тех­нецием, используется для оценки функции левого желудочка (глобальная и локаль­ная сократимость) при нагрузке и в покое. Для этих исследований используется на­грузка в положении лежа с пошаговым увеличением нагрузки каждые 3-5 минут. Ви­зуализация проводится в течение 1-2 минут на каждой ступени нагрузки. У здоро­вых отмечается нормальная фракция выброса в покое, которая возрастает при на­грузке. У больных ИБС (или другими типами левожелудочковой дисфункции) от­мечается отсутствие увеличения или уменьшение глобальной сократительной функ­ции и развитие нарушений локальной сократимости во время нагрузки [57,58].

Коронарная ангиография

Коронарная ангиография занимает важное значение в ведении больных со стабильной стенокардией. Исследование позволяет наиболее точно определить выраженность коронарного атеросклероза. Однако данные аутопсии и ультразвуко­вые. исследования [61] четко продемонстрировали, что распространенность атеро-склеротического поражения коронарных артерий в большой степени недооценива­ется этим методом. При проведении ангиографии отмечается небольшой риск (0.1%) смертности [62]; исследование должно быть дополнено функциональными тестами. Показания.

Учитывая развитие новых методов реваскуляризации миокарда и низкий риск осложнений коронарной ангиографии, она должна выполняться при следующих ус­ловиях.

(1). Тяжелая стенокардия (3 класс по Канадской классификации), особенно рефракторная к проводимой терапии.

(2) . Стабильная стенокардия (класс 1 и 2) при наличии инфаркта миокарда в анамнезе или ишемии миокарда с низкой толерантностью к физической нагрузке.

(3) . Стабильная стенокардия с блокадой ножек пучка Гиса при индуцирова-нии и визуализации ишемии перфузионной сцинтиграфией миокарда.

(4) . Пациенты со стабильной стенокардией, которым планируются оператив­ное лечение бедренных и сонных артерий, аневризмы аорты; больные с тяжелыми желудочковыми аритмиями сердца.

(6) . Пациенты с проведенной операцией балонной ангиопластики коронарных артерий или аортокоронарного шунтирования в анамнезе и рецидивирующими вы­раженными приступами стенокардии.

(7). Необходимость установления диагноза для клинических целей или экс­пертизы трудоспособности.

Полное обследование включает левую вентикулографию в правой передней косой и левой косой проекциях. Это позволяет оценить функцию левого желудочка, включая локальную сократимость. Левую коронарную артерию исследуют в 5 про­екциях, оценивая каждый сегмент коронарной артерии, правую коронарную арте­рию - по меньшей мере в 2-х проекциях. Записи наслаивающихся сегментов необхо­димо избегать, последовательно левая каудальная и правая передняя косая проек­ция должны чаще использоваться. Интерпретация ангиограмм должна включать описание морфологии и выраженности атеросклеротических бляшек коронарных со­судов и наличие коллатерального кровообращения.

Многие исследователи имеют тенденцию переоценивать степень стеноза до планируемых вмешательств и недооценивать степень резидуального стеноза по­сле интракоронарного вмешательства [63,64]. Количественная ангиография в боль­шой степени улучшает точность оценки коронарных стенозов. В клинической практике оценка стеноза 50-75% должна быть дополнена исследованием его физио­логической важности с использованием обычных маркеров ишемии. При диффузном сужении сосуда или в небольшом сосуде предпочтительнее описывать не степень стеноза, а абсолютное значение (в мм) минимального диаметра сосуда. В общем минимальный диаметр сосуда < 1 мм в проксимальной части показывает гемоди-намически значимый стеноз вне зависимости от его выраженности в процентах.

В заключение следует сказать, что коронарная ангиография считается рутин­ным исследованием. Метод дает необходимую информацию для постановки диаг­ноза и оценки прогноза ИБС. Однако, решение о проведении этого исследования должно быть основано на клинических и параклинических данных, полученных из анализа истории болезни с учетом наличия ишемии миокарда.

У некоторых пациентов внутрисосудистое ультразвуковое исследование дает дополнительную информацию, касающуюся состояния атеросклеротических бляшек и наличия тромбоза. Измерение фракционного резервного кровотока [65] является многообещающим методом оценки функционального значения стенозов. Эти методики в настоящее время продолжают изучаться.

Лечение стенокардии

Цели лечения

Улучшение прогноза посредством предупреждения инфаркта миокарда и снижения смертности. С этой целью должны быть сделаны попытки для достиже­ния регрессии или уменьшения прогрессирования атеросклероза, профилактики осложнений, особенно тромбоза. Изменение образа жизни и лекарственная терапия играют важную роль; улучшить перфузию миокарда можно также посредством раз­личных вмешательств на коронарных сосудах.

Уменьшение (устранение) симптомов заболевания. Изменение образа жизни, лекарственная терапия и различные вмешательства с этой целью имеют большое значение.

Меры общего воздействия

Пациенты и их ближайшие родственники должны быть информированы о забо­левании, его диагностике и лечении. Больные должны быть уверены, что в боль­шинстве случаев их самочувствие может быть улучшено при соответствующем ле­чении. Следует оценить наличие факторов риска ИБС, особенно таких, как куре­ние и нарушения липидного спектра плазмы крови. Особое внимание следует уде­лить изменению образа жизни, что существенно влияет на прогноз заболевания. Необходимо следовать рекомендациям "Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical Practice" [66].

Курение. Отказу от курения сигарет следует придавать большое значение, так как этот фактор, являясь одним из наиболее важных факторов риска ИБС, по­тенциально обратим во многих случаях [67,68]. Отказ от курения улучшает клиниче­ское течение и прогноз заболевания. Пациенты нуждаются в особой помощи. Трансдермальное применение никотина оказывает эффективную и безопасную по­мощь больным ИБС в отказе от курения.

Диета. Пациентов следует убедить придерживаться диеты с употреблением овощей, фруктов, рыбы и мяса птицы. Интенсивность диеты определяется уров­нем общего холестерина и наличием других изменений липидного спектра [69]. Ли­цам с избыточным весом должны быть даны рекомендации по снижению веса тела. Умеренное употребление алкоголя полезно [70], но избыточное употребление яв­ляется вредным, особенно у пациентов с гипертензией или сердечной недостаточ­ностью.

Гипертензия, диабет или другие заболевания. Сопутствующая патология должна обязательно учитываться. Особое внимание должно уделяться контролю повышенного артериального давления и сахарного диабета, поскольку эти заболе­вания увеличивают риск прогрессирования коронарного атеросклероза. При нали­чии анемии следует корректировать ее проявления.

Физическая активность. Физическая активность в допустимых для пациентов пределах должна быть рекомендована, поскольку она увеличивает толерант­ность к физической нагрузке [71], уменьшает клинические проявления заболева­ния, оказывает благоприятное воздействие на вес, уровень липидов плазмы, арте­риальное давление, толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину. Инди­видуальные рекомендации по нагрузке должны учитывать состояние больного и вы­раженность симптомов. На основе результатов нагрузочного теста определяется начальный уровень программы физических тренировок. Детальные рекомендации по физическим аспектам реабилитации описаны ESC Working Group on Cardiac Rehabilitation [72].