По окончании срока иммобилизации повязку снимают. Если устранение лонгеты не представляет труда, то снятие циркулярных повязок, особенно громоздких, например большой тазобедренной, представляет значитель­ные трудности. Любую повязку рассекают по длине. Делают это с помощью специальных ножниц, пил, ножей и т.д.

Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез.

С середины 80-х годов прошлого столетия стал развиваться так на­зываемый компрессионный остеосинтез. Вначале применялись простые приспособления, которые после репозиции отломков должны были толь­ко создать устойчивую фиксацию. При этом фиксация достигалась с помощью двух, а иногда и четырех гвоздей типа Штейнмана, которые проводили через дистальный и проксимальный отломки, выше и ниже уровня перелома большеберцовой кости, в поперечном направлении к ее оси. После вправления отломков гвозди соединяли боковыми метал­лическими планками или вгипсовывали в наложенную гипсовую повяз­ку. Первым обосновал плотное соединение костей при помощи скелет­ной фиксации отломков A. Lambotte в 1912 г. В СССР и за рубежам предложено несколько десятков аппаратов и приспособлений для комп­рессионного остеосинтеза. Одни из них предназначаются только для фиксации отломков, другие — для сопоставления отломков и осущест­вления компрессионного остеосинтеза.

Наиболее часто пользуются аппаратами Илизарова, Гудушаури, Ткаченко, Акулича, Волкова — Оганесяна, Калнберза и др.

По вопросу о сущности компрессионного остеосинтеза до сих пор имеются противоречивые представления. По мнению J. Key и Н. Соnnwell (1961), давление до некоторой степени способствует сращению кости, но избыточное давление вызывает рассасывание концов сопри­касающихся отломков и ведет к несращению. J. Chamley (1948) утвер­ждает, что при компрессионной силе в 80—100 фунтов на квадратный дюйм (13—16 кг/см2) он достигал состояния «клинического сращения» через 12—14 дней. R. Watson-Jones (1960) ставит под сомнение то, что какой-либо участок человеческой кости вообще может срастись в 12 дней. По его мнению, J. Charnley (1948) заблуждается, так как не учи­тывает, что большинство врачей под «клиническим сращением» пони­мают такое сращение, при котором становятся безопасными обычные усилия без наружной фиксации шиной. R. Watson-Jones не согласен с тем, что остеогенез стимулируется и ускоряется усиленной компрессией. Он считает, что давление может вызвать резорбцию, а не костное об­разование. «Переломы срастаются,—говорит он,— несмотря на комп­рессию, а не благодаря ей .».

Клинические наблюдения показывают, что положительные стороны компрессионного остеосинтеза проявляются в тех случаях, когда уда­ется хорошо репонировать, сблизить, создать плотный контакт по всей поверхности излома .между отломками и обеспечить их устойчивую не­подвижность. Лучше всего плотный контакт между отломками создает­ся при наличии плоских опорных поверхностей, когда имеются условия для первичного заживления отломков. Обычно это наблюдается при по­перечных переломах. При такой фиксации отломков, особенно при по­перечных переломах, нейтрализуются отрицательно влияющие на про­цесс сращения режущие, растягивающие и ротационные силы. Сама по себе компрессия (взаимодавление между отломками) не ускоряет заживление перелома и полезна лишь в той мере, в какой это необхо­димо для создания плотного контакта между отломками. Чрезмерное взаимодавление отломков если и не вредно, то во всяком случае не по­лезно. В. И. Стецула (1963) своими интересными экспериментальными исследованиями также показал, что компрессия не оказывает стимули­рующего воздействия на регенерацию костной ткани, и если при этом «не обеспечивается контакт по всей поверхности стыка костей, то в участках, аде сохраняется щель, сращение произойдет тем позже, чем шире щель и чем больший объем новообразованной ткани потребуется для ее заполнения». К таким же выводам пришла Г. И. Лаврищева (1963) в эксперименте на собаках.

Таким образом, клинические наблюдения и экспериментальные ис­следования показывают, что решающее влияние на скорость сращения оказывает не компрессия, а степень сближения, протяженность контак­та и устойчивая обездвиженность отломков. Чем плотнее сближены отломки и меньше щель между ними на всем протяжении плоскости пе­релома и чем лучше обездвижены отломки, тем скорее они срастаются. Это полностью согласуется с современными общими принципами лечения переломов.

Эти соображения показывают, что название «компрессионный остеосинтез» не соответствует сущности данного метода переломов и пра­вильнее было бы называть его «наружный устойчивый контактный остеосинтез», так как главное — в плотном контакте и устойчивом со­единении отломков. Однако, учитывая, что термин «компрессионный остеосинтез» общепринят, мы в дальнейшем также будем им пользо­ваться.

Положительные стороны компрессионного остеосинтеза больше про­являются при переломах длинных трубчатых костей на уровне метафизов. В этих случаях отломки в губчатой кости настолько сближаются, что происходит некоторое внедрение одного отломка в другой. При све­жих диафизарных переломах длинных трубчатых костей, особенно го­лени, отломки с помощью компрессирующих аппаратов хорошо репонируются, сближаются и обездвиживаются. В этом — положительная сто­рона лечения таких переломов указанным способом.

Особенно целесообразно применять компрессионно-дистракционные аппараты при лечении открытых, инфицированных переломов и лож­ных суставов. К наиболее частым осложнениям при использовании компрессионно-дистракционных аппаратов, по данным А. В. Каплан и В. А. Скворцова (1975), относятся воспалительные явления или нагно­ение в местах проведения спиц. Предрасполагающим фактором явля­ется имеющийся или перенесенный ранее остеомиелит в области опе­ративного вмешательства. Причины возникновения этого осложне­ния ошибки во время операций и в послеоперационном ведении больных.

К ошибкам во время операции относятся: 1) пренебрежение (прави­лами асептики при проведении спиц; 2) длительность и непрерывность проведения спиц через склерозированные участки кости, особенно в ме­стах, не прикрытых мышцами, что вызывает термические ожоги мягких тканей; 3) игнорирование такого простого и необходимого приема, как сдвигание кожи перед проведением спиц в сторону, противоположную предполагаемой коррекции, что вызывает прорезывание спиц через ка­жу во время последующих манипуляций в аппарате; 4) проведение спиц непосредственно через остеомиелитический очаг.

Из ошибок в послеоперационном периоде следует отметить, прежде всего, недостаточно тщательный туалет и уход за спицами (в этих слу­чаях вероятность нагноения возрастает с увеличением сроков примене­ния аппарата). Сюда же следует отнести недостаточную стабильность фиксации в аппарате, что вызывает подвижность его блоков вместе СО спицами, и недостаточно энергичные меры по борьбе с начальными вос­палительными явлениями в области проведения спиц.

Остеомиелит в области проведения спиц также связан с указанны­ми выше причинами. Он развивается с образованием в начальных ста­диях характерных кольцевидных секвестров. Опасность возникновения остеомиелита увеличивается, если упорно продолжают лечение данным способом наложения аппарата при наличии выраженного нагноения в местах проведения спиц. В подобной ситуации необходимо либо сменить спицу, проведя ее через воспаленные участки кожи, либо переложить все кольцо аппарата, либо, если воспаление мягких тканей не прекра­щается, снять аппарат и перейти к другому методу лечения.