е) Голеностопный сустав прокалывают только спере­ди. Иглу направляют перпендикулярно кзади так, чтобы она прошла между большеберцовой и таранной костью.

Противопоказаниями к пункции суставов являются во­спалительные заболевания кожи.

Недостатком местной анестезии следует считать то, что она не дает достаточного расслабления мускулатуры.

Проводниковая анестезия

При этом виде обезболивания введением небольшого ко­личества анестезирующего вещества в нервные стволы и окружающую их клетчатку прерывается рефлекторная дуга.

Проводниковая анестезия по сравнению с инфильтрационной и обезболиванием в гематому имеет те преимущества, что не меняет топографию в области перелома. При развитии местного отека и наличии гематомы паль­пация отломов затруднена, а тем более после дополни­тельного введения раствора анестетика.

В качестве обезболивающих веществ применяют 1,5— 2% раствор новокаина, 1,5% раствор тримекаина. Для увеличения продолжительности анестезии на каждые 10 мл анестезирующего вещества добавляют по 1 капле раствора адреналина 1 : 1000. У больных пожилого воз­раста и у детей добавлять к раствору анестетика адре­налин не следует. При проводниковой анестезии обезбо­ливание наступает через 10—15 минут и длится 1—2 часа. При добавлении адреналина анестезия длится 2,5 — 4 часа.

Применение проводниковой анестезии показано при обширных повреждениях мягких тканей, вывихах, пере­ломах. Целесообразно применять ее у больных при шоке и синдроме длительного раздавливания.

Противопоказания: 1) индивидуальная непереноси­мость (идиосинкразия) к применяемому анестетику; 2) гнойные заболевания кожи и мягких тканей в области введения иглы. Наиболее часто в травматологии приме­няют следующие виды проводниковой анестезии.

Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу.

Обезболивание проводится в лежачем положении боль­ного. Под голову и лопатки больному подкладывают плоскую подушку. Голову укладывают на другую небольшую подушку и устанавливают в положение наклона в ту сторону, с какой проводится анестезия, при небольшом повороте в противоположную сторону. Такое положение придают для расслабления мышц, особенно грудино-ключично-сосцевидной.

.

Особенность моди­фикации заключается в том, что поиски плечевого спле­тения осуществляются путем пальпации II—III—IV паль­цами хирурга. При пальпации надключичной ямке пле­чевое сплетение представляется в валика. На сере­дине ширины пальпируемого валика (плечевого сплете­ния) делают тонкой иглой укол в перпендикулярном на­правлении к валику и к плоскости 1 ребра. Иглу проводят через все ткани и плечевое сплетение до 1 ребра (центральное введение), коснувшись которого, иглу извлекают на 1—2 мм и вводят 10 мл анестезирующего ве­щества, создавая этим самым «подушку» из раствора под плечевым сплетением (первый пункт). Затем извлекают иглу на половину первоначальной глубины и вводят 5 мл. раствора (второй .пункт). После этого извлекают иглу, пока ее конец не окажется в коже и частично в подкож­ной клетчатке. Захватив двумя пальцами у основания иглы (место укола) кожу в складку вместе с находящи­мся в ней концом иглы и переместив ее (такое переме­щение осуществляется легко благодаря эластичности кожи) на 0,5—1 см кнутри и несколько книзу, вновь вка­лывают иглу до I ребра, коснувшись которого, извлека­ют иглу на 1—2 мм и вводят 5 мл раствора. Затем из­влекают иглу до половины первоначальной глубины и вводят 5 мл анестезирующего раствора (медиальное введение), после чего извлекают иглу до подкожной клет­чатки и перемещают ее вместе с кожей в первоначальное исходное положение, из которого ее вновь перемещают таким способом, как и в первом случае, с той лишь разни­цей, что перемещение производят в противоположную сторону (кнаружи и несколько кзади и кверху с учетом направления I ребра (латеральное введение).

Так же, как и в предыдущем случае, вводят 5 мл и, извлекая иг­лу до половины первоначальной глубины, еще 5 мл анестетика. Дозы анестезирующих веществ должны соответствовать возрасту пострадавших. Общая доза анестетика у детей — из расчета 1 мл 1—2% раствора но­вокаина на 1 год жизни.

Проводниковая анестезия в нижней трети предплечья.

Оперирующий располагается у на­ружного (радикального) края ладони, повернутой квер­ху. Проведение анестезии начинают со срединного нерва. Иглу вводят на 1 см выше линии лучезапястного сустава (кожной складки, отделяющей кисть от предплечья), на середине расстояния между сухожилиями лучевого сгиба­теля кисти и длинной ладонной мышцы, а при отсутст­вии последнего — у локтевого края сухожилия лучевого сгибателя кисти. Игла наклонена в лучевую сторону предплечья на 60—70°.

В этом направлении прокалывают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию предплечья на глуби­ну 0,5—0,75 см. Обычно в какой-то момент у больного возникает ощущение парестезии. Продвижение иглы пре­кращают, вводят 2 мл 2% раствора новокаина; 3 мл вво­дят подкожно и при извлечении иглы (ладонная ветвь сре­динного нерва).

Вторым анестезируют локтевой нерв. Иглу вкалывают выше отмеченной кожной складки на 2 см у лучевого края сухожилия локтевого сгибателя кисти под углом 60 - 70°, косо проводят под указанным сухожилием так, что конец ее ощущается у локтевого края этого сухожилия. Желательно отметить момент прокола глубокого листка собственной фасции предплечья, чему у больного соответ­ствует ощущение парестезии. По всему пути движения иглы равномерно впрыскивают 3 мл 2% раствора ново­каина; при извлечении иглы 2 мл вводят в подкожную клетчатку (ладонная ветвь локтевого нерва).

Третьей анестезируют поверхностную ветвь лучевого нерва. Иглу вкалывают на 3 см проксимальнее попереч­ной кожной складки соответственно хорошо пальпируе­мому углу лучевой кости. Продвигая иглу на 1 см в латерально-тыльную сторону, в подкожную клетчатку вво­дят 5 мл 2% раствора новокаина.

Проводниковая анестезия при операци­ях на пальцах кисти.

У основания пальцев наклады­вают жгут и производят два укола с тыльно-боковой по­верхности пальцев по обеим сторонам; вводят по 2—3 мл 1 % раствора новокаина с каждой стороны основной или средней фаланги. Обезболивание пальца наступает через 8—12 минут.

Внутритазовая анестезия по Школьникову-Селиванову

Больной лежит на спине. Производят обезболивание кожи, на 1—2 см кнутри от переднее-верхней ости подвздошной кости. Иглу (12—16 см дли­ной) направляют таким образом, чтобы она своим кост­ным срезом располагалась параллельно подвздошной кости, скользя по ее внутренней поверхности. Иглу продвигают постепенно, предпосылая продвиже­нию введение раствора. На глубине 12—14 см вводят от 300 до 600, мл 0,25% раствора новокаина. Обезболивание наступает вначале на стороне, где проводилась инъекция раствора и несколько позже на противоположной сторо­не (не всегда).

При двусторонних переломах таза раствор новокаина вводят с двух сторон. При открытых переломах таза с раствором новокаина одновременно вводят антибиотики. Этот метод является хорошим противошоковым средст­вом при переломах костей таза любой локализации спо­собствует снятию рефлекторных патологических прояв­лений (напряжение мышц брюшной стенки, задержки мочеиспускания и отхождения газов).