24.03.98г.

Hb -120 г/л

Эритроциты - 3.86*10 512 0 г/л

Цветной показатель - 0.98

Лейкоциты - 6.3*10 59 0 г/л

Палочки - 3%

Сегменты - 70%

Эозинофилы - 1%

Лимфоциты - 18%

Моноциты - 8%

СОЭ - 18 мм/ч

.

2.Биохимический анализ крови.

24.09.97г.

Общий белок - 70.0 г/л

Альбумины - 2 048 %

А 41 0-глобулины - 4 %

А 42 0-глобулины - 9 %

Бета-глобулины - 18 %

Гамма-глобулины - 21 %

АЛТ - 0.40 ммоль/л ч

АСТ - 0.33 ммоль/л ч

Общий биллирубин - 14.45 мкмоль/л

Сулемовый титр - 1.9 мл

Тимоловая проба - 4 ед.

Сахар - 5.0 ммоль/л

Холестерин общий - 3.4 ммоль/л

Фибриноген - 4.25 г/л

СРБ (-)

Электролиты:

K 3.6 ммоль/л

Na 147 ммоль/л

Cl 83 ммоль/л

3. Электрокардиограмма.

Диагноз: Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма

RR - 0.47" _ Заключение: . Неполная блокада правой ножки

PQ - -- пучка Гисса.

QRS - 0.08" Гинтропия левого желудочка с

QT - 0.30" коронарной недостаточностью

в нижне-боковых отделах.

ЧСС - 127 ударов/минуту

4. Обзорная рентгенография грудной клетки.

На обзорной рентгенограмме и при рентгеноскопии фокусно-инфильтративных изменений в легочной ткани, жидкости в плевральной полости не определяется. Легкие эмфизематозны. Диффузный пневмосклероз. Линии Керли слева. Корни неструктурны, расширены, с включением кальция.Плевро-диафрагмальные сращения справа. Сердце митральной конфигурации с увеличением левого предсердия (атриомегалия) и левого желудочка.

Рентгеновская картина порока сердца (митральная недостаточность?)Плевро-диафрагмальные сращения справа.

5.Общий анализ мочи.

Количество - 100 мл

Цвет - светло-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1012

Белок - 0.033

Сахар - нет

эритроциты - 0-1 в поле зрения

Лейцоциты - 1-2 в поле зрения

Цилиндры - нет

.

6. Эхокардиография.

аорта (до 40 мм) 28 мм

раскрытие створок аортального клапана (>15 мм) 24 мм

левое предсердие (до 40 мм) 75 мм

правый желудочек (до 30 мм) 34 мм

легочная артерия (до 23 мм) 26 мм

толщина межжелудочковой перегородки (до 11 мм) 8 мм

правое предсердие (до 46 мм) 66 мм

толщина задней стенки левого желудочка (11 мм) 7 мм

ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ЛЖ)

конечный диастолический размер ЛЖ (до 55 мм) 78 мм

конечный систолический размер ЛЖ (до 37 мм) 62 мм

фракция изгнания (более 60%) 40%

ДОППЛЕРОВСКИЙ АНАЛИЗ митральный стеноз

U 4max 0 - 1.7 м/с

U 4ср 0 - 1.1 м/с

Pg 4ср 0 - 5.3

S митрального отверстия - 1.0 см 52

Зоны гипокинезии, дискинезии, акинезии не выявлены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Уплотнение аорты, функциональное увеличение левого предсердия, дилятация левого желудочка. Выраженный митральный стеноз (S - 1.0 см 52 0), митральная недостаточность, увеличение правых отделов сердца.

7. RW отрицательная.

8.Бактериологическое исследование кала: дизентерийная и ти-фопаратифознеы группы не обнаружены.

9.Анализ кала на я/глист - не обнаружены.

.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Основное заболевание -

Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения. Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии. Недостаточность кровообращения IIБ.

Сопутствующие заболевания - нет

Осложнения -Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

Диагноз "Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз" поставлен на основании:

- жалоб на одышку постоянного характера, затруднение дыхания из-за ощущения недостаточности выдоха, сердцебиения, усиление одышки после физического напряжения, кашель с выделением жидкой слизистой мокроты без запаха, ухудшения состояния в сырую погоду, после переохлаждения,в ночное время, облегчение дыхания после эвакуации мокроты;

- анамнестических данных: пневмония в 1973 году, длительное лечение с применением физиотерапевтических процедур (вызывающих разрастание сое-динительной ткани); присоединение экспираторного компонента одышки с 1991-92 годов, связь обострений с охлаждением, отсутствие связи с какими-либо аллергенами, затруднение дыхания постоянно, без периодов ремиссий, отсутствие положительного эффекта от применения с целью облегчения дыхания глюкокортикоидов;

На основании данных объективного осмотра: надключичные и подключичные ямки сглажены, дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено, тихипноэ -26 дыхательных движений в минуту, голосовое дрожание усилено, в большей степени справа, подвижность нижнего края обоих лёгких ограничена - 1.5 см по l.axillaris media, над верхними отделами легких определяется равномерное притупление, над нижними отделами легких -коробочный звук, при аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах -ослабленное;

На основании рентгенограммы органов грудной полости: фокусно-инфильтративных изменений в легочной ткани, жидкости в плевральнойь полости не определяется, легкие эмфизематозны, диффузный пневмосклероз. Корни неструктурны, расширены, с включением кальция,плевро-диафрагмальные сращения справа.

Диагноз "Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии" поставлен на основании:

а) анамнестических данных: частые ангины в детстве, протекавшие на фоне гипотрофии, без лечения, указание на формирование митрального стеноза в молодом возрасте (19 лет), указание на персистирующий субфебриллитет, недомогание, боли в области сердца, значительное улучшение состояние после курса специфической (по поводу ревматизма) терапии и на фоне круглогодичной профилактики бициллином; указание на комиссуротомию в 1973 году;

б) настоящего состояния: жалобы касаются затруднения дыхания, нехватки воздуха в покое, усиливающихся при физической нагрузке, распространенных отеков, несмотря на проводимую больной дегидратационную и кардиотоническую терапию; при объективном обследовании: кожные покровы бледные, на лице - цианотический румянец в виде "бабочки", акроцианоз,движения в суставах в полном объеме, безболезненные, пальпация суставов безболезненная, набухание шейных вен в фазы вдоха и выдоха, в области верхушки сердца пальпируется диастолическое дрожание ("кошачье мурлыканье"), в эпигастральной области определяется пульсация,

Pulsus differens, границы относительной сердечной тупости расширены вверх и влево, тоны сердца аритмичные, на верхушке I тон хлопающий, меняющийся от цикла к циклу, над a.Pulmonalis определяется акцент II тона, систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую подмышечную область, диастолический шум определяется на верхушке и в точке Боткина; лабораторно: показатели клинического и биохимического анализов крови без отклонений от нормы. Наличие сочетанного митрального порока сердца подтверждено рентгенологическим исследованием:сердце митральной конфигурации с увеличением левого предсердия и левого желудочка, линии Керли слева, эхокардиографическим исследованием: выраженный митральный стеноз (S - 1.0 см 52 0),митральная недостаточность.