Положительный эффект спленэктомии наблюдается у 84% больных и обусловлен уменьшением продукции антител против кроветворных клеток, а также уменьшением секвестрации клеток крови.

Противопоказания к спленэктомии (О. К. Гаврилов и соавт 1987):

• быстрый (в течение первых 3-6 мес болезни) и стойкий по­ложительный эффект на другие методы лечения;

выраженный геморрагический синдром;

гипокоагуляция, не обусловленная тромбоцитопенией (фибриногенопения, высокая активность фибринолиза и др.);

значительные изменения функциональных проб печени;

высокий относительный лимфоцитоз (в периферической кро­ви 80% и более, в костном мозге 50% и более), стойко удер­живающийся несколько месяцев;

пожилой возраст больного.

6. Лечение антилимфоцитарным глобулином

Лечение антилимфоцитарным глобулином рекомендуется при отсутствии эффекта от спленэктомии и других методов лечения. Препарат подавляет образование антител против клеток крови. Вводится внутривенно капельно по 120-160 мг антилимфоцитар-ного глобулина 1 раз в день в течение 10-15 дней. Сразу после 1-го введения препарата отмечается снижение числа лейкоцитов с тенденцией к нормализации их содержания к концу лечения.

Аналогично изменяются показатели гемоглобина и эритроци­тов. Число нейтрофилов возрастает сразу после 1-го введения пре­парата почти в 2 раза. Количество лимфоцитов и тромбоцитов снижается и остается низким к концу лечения.

Лечение антилимфоцитарным глобулином может осложняться развитием инфекционно-воспалитсльных процессов, геморрагиче­ского синдрома (вследствие нарастания тромбоцитопении, коагу-лопатии), повышением температуры тела, кожным зудом, урти-карной сыпью. При развитии геморрагического синдрома показа­но лечение свежезамороженной плазмой, ингибиторами фибрино­лиза, переливание концентрата тромбоцитов.

По данным К. М. Абдулкадырова и соавт. (1995) при лечении нетяжелых форм апластической анемии высокоэффективны малые дозы антилимфоцитарного глобулина (1-5 мг/кг/сут), а лечение тяжелых форм заболевания целесообразно проводить большими дозами препарата (выше 10 мг/кг/сут) на фоне адекватной гемо-компонентной терапии. Иммуносупрессивная терапия с помощью антилимфоцитарного глобулина, умеренных доз глюкокортикои­дов и андрогенов является методом выбора у больных апластиче­ской анемией, не имеющих Н1-А-идентичного донора, и которым, следовательно, не может быть произведена пересадка костного мозга.

7. Лечение циклоспорином

Циклоспорин А (сандиммун) — препарат, являющийся мета­болитом грибка ТоИросЫшт т/1а1ит. Обладает иммунодепрес-сантным эффектом, селективно ингибирует транскрипцию гена интерлейкина-2 в Т-лимфоцитах, подавляет продукцию у-интерфе-рона и а-фактора некроза опухоли. Является эффективным сред­ством лечения апластической анемии, гематологическая ремиссия достигается у 40-50% больных (СЯисктап и соавт., 1992; А. А. Масчан и соавт., 1995). Применяется внутрь в виде масляного рас­твора или в капсулах в дозе 4 мг/кг/сут в 2 приема, лечение целе­сообразно проводить под контролем концентрации циклоспорина в крови, которую следует поддерживать в интервале 150-300 нг/мл. При отсутствии токсических явлений лечение может продолжаться в течение нескольких месяцев. Побочные эффекты препарата — нефротоксичность, артериальная гипертензия, гиперплазия десен.

8. Пересадка костного мозга

В настоящее время трансплантация костного мозга является основным методом лечения гипопластической анемии при отсут­ствии эффекта от других методов лечения. Производится пересад­ка подобранного и совместимого по Ш-А-системе костного мозга. Наиболее благоприятны трансплантации от однояйцевых близне­цов. Перед трансплантацией производится предварительная имму-нодепрессия цитостатиками и облучением. Для профилактики от­торжения используют циклофосфан в дозе 50 мг/кг в день в тече­ние 3 дней, антилимфоцитарный глобулин. В последнее время для профилактики реакции отторжения применяется шшуноглобулин, вводимый внутривенно по 500 мг/кг еженедельно в течение 3 ме­сяцев, а затем 500 мг/кг каждые 3 недели в течение 9 месяцев. Ре­миссии после миелотрансплантации отмечены у 80-90% больных с тяжелой апластической анемией. Наилучшие результаты получены у лиц не старше 30 лет. Трансплантацию следует применять не позднее 3 месяцев с момента установления диагноза тяжелой аплазии.

9. Лечение колониестимулирующими факторами

Колониестимулирующие факторы (КСФ) или миелоидные факторы роста — это гл и ко протеиды, стимулирующие пролифера­цию и дифференциацию клеток-предшественниц гемопоэза раз­личных типов (табл. 35).

Некоторые КСФ синтезированы с помощью рекомбинантного метода и используются в клинике.

Табл. 35. Колониестимулирующие факторы

Примечание: в скобках указаны клетки, число которых под влиянием КСФ увеличива­ется незначительно

Препараты гранулоцитарного КСФ филграстим, ленограстим, нартограстим преимущественно стимулируют образование ней-трофилов (НоИше^пеаД, Соа, 1991); препараты гранулоцитарно-макрофагального КСФ молграмостим, сарграмостим, лейкомакс стимулируют продукцию зозинофилов, нейтрофилов, моноцитов (Сгап1, Нее1, 1992). Основным показанием к назначению КСФ яв­ляется нейтропения различной природы, в том числе при апласти­ческой анемии, повышающая риск развития угрожающих жизни инфекций.

КСФ применяются в дополнение к другим методам терапии, их предлагают сочетать с интерлейкинами. Применяются реком-бинантные препараты КСФ внутривенно в дозе 5 мкг/кг/сут в те­чение 14 дней. В рекомендуемых дозах переносимость препарата хорошая. Основные побочные эффекты: боли в костях, кожные высыпания, миалгии, лихорадка.

В Республиканском центре детской гематологии г. Минска имеется опыт успешного лечения апластической анемии комбина­цией различных иммунодепрессантных препаратов и КСФ (М. П. Павлова, А. В. Алексейчик, 1996):

• КСФ N Ей РОС ЕМ — 5 мкг/кг/сут подкожно 1 раз в день в течение 28 дней;

• циклоспорин А (сандиммун) — 5 мкг/кг/сут внутрь в 2 прие­ма через каждые 12 ч в течение 28 дней;

• антилимфоцитарный глобулин — 0.75 мл/кг/сут внутривенно капельно в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 8 ч ежедневно на протяжении 8 дней;

• метилпреднизолон — 1-4 дни в дозе 20 мг/кг/сут внутрь; 5-8 дни в дозе 10 мг/кг/сут внутрь; 9-10 дни в дозе 5 мг/кг/сут трехкратно в течение суток в виде короткой инфузии; 12-15 дни в дозе 2.5 мг/кг/сут в виде короткой инфузии; 16-19 дни в дозе 1 мг/кг/сут в виде короткой инфузии.