При изготовлении мостовидных протезов в области антагонистов нужно применять такие сплавы металлов, которые обладают достаточ­ной твердостью и могут длительное время противостоять повышенно­му окклюзионному давлению. Не рекомендуются штампованные ко­ронки из сплава золота.

Определенное значение имеет и последовательность протезиро­вания. Целесообразно вначале возместить дефекты зубных рядов в об­ласти премоляров и моляров цельнолитыми мостовидными или бюгельными протезами с окклюзионными металлическими накладками, стабилизировать высоту прикуса, а затем изготовить металлокерамиче­ские коронки или мостовидные протезы в области передних зубов. При этом значительно уменьшается опасность откола фарфора.

Чтобы избежать функциональной травматической перегрузки пародонта и внедрения опорных зубов, важно правильно составить план ортопедического лечения и выбрать рациональную конструкцию про­тезов.

Большое значение для профилактики рецидива укорочения межаль­веолярного расстояния после установки протезов имеют выбор их кон­струкции и последовательность протезирования. При выборе конст­рукции необходимо учитывать величину и топографию дефектов зуб­ных рядов, а также состояние тканей краевого пародонта.

У пациентов с интактным пародонтом или пародонтитом легкой и средней степени тяжести при наличии небольших (1-2 зуба) вклю­ченных дефектов зубных рядов можно в боковых отделах применить цельнолитые мостовидные протезы. Для достижения множественного контакта можно дополнительно изготовить одиночные коронки. При пародонтите легкой и средней степени количество опорных зубов следует увеличить. При пародонтите тяжелой формы мостовидные протезы противопо­казаны. В этих случаях целе­сообразно применение шини­рующих бюгельных протезов. При наличии больших (3 зуба и более) включенных дефектов зубных рядов целе­сообразно применение бю­гельных протезов с окклюзионными накладками. Они по­казаны и при концевых де­фектах зубных рядов (I и II класс по Кеннеди). Бюгельные протезы передают часть

окклюзионной нагрузки на слизистую оболочку альвеолярного отрост­ка челюсти. Тем самым разгружается пародонт опорных зубов и пре­дупреждается их расшатывание и внедрение в альвеолярный отрос­ток.

Предотвращению функциональной перегрузки пародонта, вне­дрения опорных зубов и рецидива укорочения межальвеолярного рас­стояния (снижающегося прикуса) при применении бюгельных проте­зов способствует также гингивомускулярный рефлекс, о котором го­ворилось выше.

Клинический опыт показывает, что при комбинации бюгельных протезов в области премоляров и моляров и металлокерамических коронок и мостовидных протезов в области передних зубов достига­ется высокий функциональный и эстетический эффект.

После протезирования дефектов зубных рядов в боковых отде­лах, восстановления и стабилизации высоты прикуса можно присту­пить к изготовлению и укреплению металлокерамических протезов в области передних зубов. Однако можно изготовить и наложить проте­зы в области боковых зубов (премоляров и моляров) и передних зу­бов одновременно.

Клинические этапы конструирования и установки металлокера­мических протезов при патологической стираемости твердых тканей зубов имеют особенности.

Препарирование зубов под металлокерамические коронки сле­дует проводить в условиях полноценного обезболивания (лидокаин, ксилэстезин, ксилокаин и др.) и водяного охлаждения.

В связи со значительной стертостью и укорочением коронок опорных зубов ко­нусность их боковых стенок по направлению к режущему краю или жевательной по­верхности после завершения препарирования должна быть минимальной (5°).

На уровне десны следу­ет формировать циркулярный уступ. Правда, некоторые спе­циалисты допускают препари­рование без уступа.

Поддесневое препариро­вание и расположение в даль­нейшем края металлокерамической коронки на этом уров­не при патологической стирае­мости твердых тканей зубов нецелесообразно, так как опасность внедрения опорных зубов после укрепления мос­товидных протезов полностью исключить не всегда удается. Края коронок из металлоке­рамики при внедрении опорных зубов будут травмировать окружающие мягкие ткани пародонта в пришеечной зоне. Особенно опасно погружение опорных зубов, препа­рированных без уступа. Поэтому, повторяем, опорные зубы при данной патологии лучше препарировать с уступом. Если же по какой-либо при­чине зубы препарируются без уступа, края металлокерамических коро­нок не следует подводить под десну.

При препарировании опорных зубов под металлокерамические ко­ронки или мостовидные протезы не следует укорачивать их по режуще­му краю или жевательной поверхности - нужно сошлифовать острые истонченные края этих зубов.

При значительном разрушении коронок зубов целесообразно депульпировать их и изготовить литые культевые штифтовые вкладки, а затем приступить к изготовлению металлокерамических ко­ронок или мостовидных протезов. Расширение канала корня под штифтовую вкладку следует про­водить с большой осторожностью и под контролем прицельной рент­генографии. Как уже указывалось выше, при патологической стираемости зубов имеет место облитерация канала корня и гиперминера­лизация твердых тканей зуба, что нередко приводит к перфорации канала во время его подготовки под штифт.

И еще одна особенность изготовления и применения металлокерамических протезов у пациентов с патологической стираемостью твер­дых тканей зубов: при получении двухслойных списков можно не производить ретракцию десны. Необходимости в этой травматичной манипуляции нет, поскольку приданной патологии металлокерамические коронки не подводят под десну.

После препарирования и получения двухслойных оттисков опор­ные зубы с живой пульпой обязательно накрывают временными пла­стмассовыми коронками. Это связано с тем, что при патологической стираемости чувствительность твердых тканей зуба после препариро­вания максимально повышена.

Особенностью клинических этапов изготовления металлокерамических протезов при патологической стираемости твердых тканей зу­бов является необходимость определения центральной окклюзии. При­менение направляющих валиков из оптозила или в качестве первого слоя другого оттискного материала либо воска нецелесообразно.

При патологической стираемости зубов восстанавливается межаль­веолярная высота (высота прикуса) в процессе протезирования. На втором клиническом этапе особенно важно точно определить высоту прикуса и мезиодистальное соотношение челюстей. С помощью на­правляющих валиков это сделать довольно трудно, не исключена воз­можность ошибок. Лучше определить центральную окклюзию обще­принятым способом. При определении межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) нужно исходить из высоты физиологического покоя нижней челюсти и уменьшить ее на 2—3 мм.

На этом же этапе окончательно определяются конструкция и чис­ло необходимых металлокерамических протезов, а также количество опорных зубов в каждом из них.

Третий клинический этап изготовления металлокерамических про­тезов — проверка конструкции металлического каркаса.