§ предшествовавшие оперативные вмешательства (пласти­ческие операции) на маточных трубах у женщины в возрасте старше 30 лет, если после операции прошло более года;

§ некоторые формы эндометриоза;

§ бесплодие неясного генеза;

§ иммунологическое бесплодие при постоянно высоком уровне антиспермальных антител.

Существуют генетические критерии отбора для ЭКО. Ме­тод не рекомендуется при гипоспадии, врожденных пороках сердца, шизофрении, аффективном психозе, при наличии в семье детей с аутосомно-рецессивными заболеваниями, риск повторного наследования которых достигает 25 %. Противо­показаниями являются доминантно наследуемые болезни.

Большое внимание уделяется дальнейшему изучению патогенеза, профилактике и лечению синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), представляющего собой серьезное осложнение, возникающее при проведении стимуляции суперовуляции.

Важное значение в реализации программы ЭКО и ПЭ имеют исследования роли эндокринных нарушений, их профилактика и коррекция.

В предварительном обследовании потенциальных пациентов программы ЭКО и ПЭ необходимо уделять большое внимание исследованию содержимого цервикального канала у женщины в целях диагностики инфекций, относящих­ся к так называемой группе TORCH-комплекса (трихомонады, краснуха, хламидии и др.). Должна осуществ­ляться не только их диагностика, но и лечение. Лишь пациенты, прошедшие соответствующую коррекцию, могут быть включены в программу ЭКО и ПЭ.

Необходима также тщательная кольпоскопия для исключения новообразований шейки матки.

За 2 – 3 мес. до ЭКО и ТЭ следует произвести тщательное обследование спермы, бактериологическое исследование и посев.

Бесплодие у мужчин связано, как правило, с пере­несенными ими неспецифическими инфекционными заболеваниями (краснуха, корь), а также с неправиль­ным лечением ряда заболеваний, передаваемых поло­вым путем, а также венерических (например, гоно­рея). Причиной бесплодия может быть крипторхизм. Ряд вредных действий внешней среды, как бытового, так и промышленного происхождения, может являть­ся причиной нарушения сперматогенеза.

ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ПРОГРАММЫ ЭКО И ПЭ

Эмбриологический этап программы ЭКО и ПЭ является одним из важнейших, поскольку оценка качества ооцитов, их оплодотворение и куль­тивирование in vitro до стадии преимплантационных эмбрионов во многом определяют ее успех.

Ключевым моментом этого этапа программы являет­ся подбор адекватных культуральных сред и условий культивирования, приближающихся к естественной среде для преимплантационного развития.

КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ СРЕДЫ

Культуральная среда для ЭКО должна быть мак­симально приближена по всем параметрам к естест­венным жидкостям, в которых ооциты и эмбрионы человека находятся in vivo, т. е. маточных труб и мат­ки. После овуляции яйцеклетка попадает в маточную трубу (ампулярный отдел), где и происходит оплодо­творение. Затем зигота и впоследствии эмбрион пере­двигается по трубе в течение 4 - 5 дней, попадая в по­лость матки на стадии морулы.

Практика показала, что многие среды, различаю­щиеся по составу, могут успешно имитировать есте­ственную среду для ооцитов и эмбрионов человека. Однако существует несколько основных харак­теристик, которым должны отвечать культуральные среды.

Уровень рН

Уровень рН среды обычно должен равняться 7,4, что соответствует рН крови. Экспериментально было по­казано, что такая кислотность оптимальна для опло­дотворения и преимплантационного развития эмбрио­нов человека. В качестве буферной системы обыч­но используется бикарбонатный буфер в присутствии 5% CO2 в атмосфере. Этот буфер был выбран главным образом потому, что он соответствует физиологиче­ской буферной системе крови, а парциальное давление CO2 в легких составляет 40 мм рт. ст., что соответствует 5%.

Для индикации уровня рН во многих средах ис­пользуется цветной индикатор – феноловый крас­ный, меняющий окраску с фиолетовой (через красную и оранжевую) на желтую при закислении среды – из­менении рН с 8,0 до 6,5. При рН 7,4 среда с таким индикатором приобретает характерный красно-оран­жевый цвет.

Осмолярность

Важной характеристикой среды является ее осмолярность, определяемая концентрацией и константами диссоциации ее компонентов. Обычно осмолярность равняется 285 мОсм/кг воды и соответствует таковой крови. Ооциты и эмбрионы млекопитающих обычно культивируются в открытых системах с максимально достижимой влажностью (80 - 90% в зависимости от модели CO2-инкубатора), что предотвращает сильные колебания осмолярности в процессе культивирования.

Качество воды

Основой любой культуральной среды является вода, качество которой во многом определяет успех культи­вирования. Для питательных сред используется вода, полученная после двойной дистилляции, ультрафиль­трации либо деионизации. При этом необходимо со­блюдение полной стерильности в процессе ее приготов­ления и хранения. Эндотоксины, выделяемые бактери­ями, оставшимися в среде после ее ультрафильтрации, могут оказать токсическое воздействие на эмбрионы.To же может произойти и при попадании бакте­рий в среду в процессе хранения.

Ионный состав

Ионный состав культуральных сред может сильно варьировать. Первые среды для культивирования ооцитов и эмбрионов млекопитающих представляли со­бой модификацию раствора Кребса. Они содержали ионы, необходимые для поддержания жизни клеток – Na+, К+, Са2+, Mg2+, и , растворенные в бикарбонатном буфере (НCO3). Также добавлялись антибио­тики для предотвращения бактериального заражения и источник белка в форме альбумина или сыворотки. Наиболее часто в качестве источника белка использует­ся бычий или человеческий сывороточный альбумин, а также инактивированная человеческая сыворотка. Примерами таких сред могут служить Ml6, Т6, HTF (человеческая трубная жидкость), EBSS (сбалансированный солевой раствор Эрла) и др. Более сложные по составу среды, такие, как Ham's F10 и F12, aМЕМ, М199, хотя и были разработаны для тканевых культур, но могут использоваться и для культивирования эмб­рионов различных видов млекопитающих.

Энергетическими субстратами для ооцитов и эмб­рионов млекопитающих в культуральной среде обыч­но служат пируват, лактат и глюкоза, причем усвое­ние глюкозы эмбрионы человека начинают лишь до прошествии нескольких клеточных делений, а до это­го предпочтительным источником энергии служит пи­руват.

Добавление аминокислот во многие культуральные среды объясняется их присутствием в жидкости яйце­водов многих видов млекопитающих. Было показано, что добавление глутамина в культуральную среду ока­зывает положительное влияние на развитие эмбрио­нов многих видов млекопитающих. Однако при введе­нии в среду аминокислот надо иметь в виду, что не все они остаются стабильны в условиях культивирова­ния – при температуре 37С многие из них разруша­ются, образуя аммоний, который при накоплении в среде обладает токсическим эффектом.