Первая беременность, завершившаяся в 1978 г. рождением Луизы Браун, наступила в результате оп­лодотворения in vitro единственного ооцита, аспирированного в спонтанном цикле, и переноса одного эм­бриона в полость матки. В последующих исследовани­ях была показана низкая эффективность метода при переносе лишь одного эмбриона, которая составляет при работе в естественном цикле не более 8 - 15% из расчета на один перенос эмбрионов. Это привело к не­обходимости использования лекарственных препаратов, оказывающих стимулирующее действие на фолликулогенез в яичниках в целях получения несколь­ких преовуляторных ооцитов.

Для стимуляции фолликулогенеза и получения не­скольких преовуляторных ооцитов используются гормональные препараты.

Рис. 5. Цикл развития доминантного фолликула

Стимуляция суперовуляции в современных условиях основана на:

§ стимуляции выделения собственных эндогенных гонадотропинов кломифеном;

§ стимуляции экзогенными гонадотропинами (препараты из мочи менопаузальных женщин - препараты человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ), содержащие ЛГ и ФСГ (пергонал, неопергонал, хумегон) или ФСГ (метродин);

§ стимуляции экзогенными гонадотропинами на фоне бло­кады собственных гонадотропинов препаратами агонистов РГ ЛГ (декапептиды - трипторелин, бусерелин, госерелин, нафарелин и др.). Все эти препараты - синте­тические аналоги гонадотропных рилизинг гормонов, и число их постоянно растет. Все они в 50 - 100 раз актив­нее эндогенных рилизингов. Действие их основано на блокаде собственных гонадотропинов, что позволило некоторым авторам называть этот метод «стимуляция су­перовуляции на фоне гипофизэктомии», хотя на самом деле подавляется секреция только гонадотропинов, а не всех тропных гипофизарных гор­монов. На фоне снижения уровня собственных гонадотропинов введение экзогенных гонадотропинов позволяет регулировать рост доминантных фолликулов и созрева­ние яйцеклеток.

В повседневной практике используются так называемые «длинная схема» и «короткая схема» введения препаратов.

При длинной схеме введение агонистов начинают в конце фолликулярной фазы предыдущего цикла, под контролем снижения ЛГ в крови. После наступления устойчивого низ­кого «плато» ЛГ приступают к введению гонадотропных препаратов. При короткой схеме агонисты вводятся с 1-го дня менструального цикла, гонадотропины - с 3-го или 5-го дня цикла.

При любом методе стимуляции суперовуляции постоянно контролируются число фолликулов, темпы их роста и вели­чина фолликулов. До начала стимуляции суперовуляции следует про­водить предварительное гормональное обследование, а в период стимуляции - ультразвуковой (УЗ) и гормо­нальный мониторинг. Как правило, исследуется уровень эстрадиола крови и толщина эндометрия. Критериями со­зревания яйцеклетки, точнее говоря, определением времени, оптимального для забора ооцитов, являются: концентрация эстрадиола не менее 350 пг/мл на 1 фолликул диаметром более 15 мм, толщина эндометрия 0,8 - 1,0 см.

Механизм овуляции, в естественном спонтанном менструальном цикле обеспечивающийся выбросом эндогенного ЛГ, в циклах стимуляции суперовуляции имитируется введением ЛГ-подобного препарата - хорионического гонадотропина (ХГ), получаемого из мочи беременных женщин.

Через 35 - 36 ч после введения овуляторной дозы ХГ (10000 ед.) производится трансвагинальная пункция яичников (ТВП) в целях аспира­ции зрелых ооцитов. После их оплодотворения in vitro и инкубации в специальной питательной среде через 48 - 72 ч, в зависимости от интенсивности дробления, производится перенос эмбрионов на ранней стадии дробления в полость матки пациентки.

После пересадки эмбрионов рекомендуется вводить поддерживающие дозы хорионического гонадотропина по 1500 ед. и дексаметазона по 0,25 мг, послед­ний подавляет иммунную реакцию отторжения плодного яйца. Препараты вводят до констатации беременности или до срока очередных менструаций (в случае неудачи).

ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ

ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ЭКО И ПЭ

Программа ЭКО и ПЭ сложна в связи с тем, что она многоэтапная, но не все этапы можно объективно проконтролировать. Остановимся на некоторых пробле­мах, возникающих при применении этого метода.

У женщины вовремя одного естественного менстру­ального цикла можно получить в среднем не более одной яйцеклетки. Манипулируя с яйцеклеткой, ее легко потерять или травмировать, поскольку ее разме­ры, включая corona radiata, не превышают 500 мк. Яйцеклетка может быть потеряна, например, в пипет­ке, в капле питательной среды и т. п. Следовательно, необходим резерв клеток.

В связи с этим возникла идея стимуляции так называемой суперовуляции, т. е. получения большего числа яйцеклеток (5 - 10 шт.) за счет применения ан­тагонистов эстрогенов и менопаузальных гонадотропинов ФСГ и ЛГ. Однако увеличе­ние количества яйцеклеток влечет за собой другой от­рицательный фактор - некоторые из них могут ока­заться неполноценными, с нарушением оогенеза или с хромосомной патологией, а другие могут стать на путь обратного развития в процессе фолликулогенеза. Так что не все полученные яйцеклетки могут быть оплодотворены и нормально развиваться.

Высокая частота самопроизвольных абортов (26,2%) после ЭКО является относительным показателем возмож­ной патологии плодов. Эти данные подтверждаются ре­зультатами исследования хромосом яйцеклеток и эмбрио­нов ранних стадий развития. Из­вестно, что от 35 до 50% нефертилизованных ооцитов в программе ЭКО имеют хромосомные аномалии. Выявлена высокая степень зависимости хромосомных аномалий от возраста беременных женщин. Так, анэуплоидия диагностируется у 47% женщин после 35, лет и у 25% молодых женщин; после кломифена - у 55%, по­сле ЧМГ - у 23%, после чистого ФСГ - у 22%. Значи­тельно чаще хромосомная патология обнаруживается у фрагментированных эмбрионов (33%), чем у нормаль­ных (20%).

Анализ ооцитов и эмбрионов, полученных в программе ЭКО, свидетельствует о том, что основным фактором, обусловливающим высокую частоту хромосомных анома­лий, является возраст беременных. Увеличение часто­ты хромосомной патологии с увеличением возраста имеет тенденцию, аналогичную таковой в популяции, однако показатели этой патологии в 2 раза выше, чем популяционные данные спонтанной фертильности. Высокая ча­стота хромосомных аномалий в нефертилизованных ооцитах свидетельствует о том, что множественная наведенная стимуляцией овуляция, или суперовуляция, сопровождается высокой частотой хромосомной пато­логии ооцитов, которые созревают в аномальных усло­виях в отсутствие физиологической селекции и борьбы за существование доминирующего фолликула, который подавляет рост других фолликулов в одном пуле, воз­можно, не имеющих тенденции к нормальному разви­тию.

Начато внедрение в практику методики флуорисцентной (in situ) гибридизации (FISH), обеспечивающей преимплантационную диагностику врожденной хромосомной патологии. Отдельные бластомеры извлекаются из эмбриона и проводится их FISH-анализ. Эмбрионы, по которым получено положительное заключение, могут быть перенесены в полость матки для дальнейшего развития, а эмбрионы с обнаруженной патологией не переносятся (в целях профилактики таких заболеваний как гемофилия, синдром Патау, Дауна, Эдвардса, Клайнфельтера, моносомия Шершевского-Тернера).