Рольдинамическойпсихотерапевтической диагностикивсоциореабилитации

Убедительная диагностика неврозов, отграничение их от сходной патологии, изучение динамики болезни должны всегда предусматривать три основных критерия: 1 — выраженность и своеобразие клинических проявлений, 2 — структуру и особен­ности личности больного и 3 — тип патогенной конфликтной для них ситуации. В.Н.Мясищевым и его сотрудниками для исследования неврозов был разработан метод клинико-патогенетического анализа. Этот метод основан на тщательном анамнестическом изучении истории развития болезни в соотно­шении с историей развития личности больного, прежде всего с особенностями его эмоционального реагирования, спецификой формирования, структурой и функционированием его системы отношений. Понимая логоневроз (заикание) прежде всего как нарушение системы речевого общения, межличностных и внутриличностных отношений, и мы, следуя методу В.Н.Мясищева, используем для диагностики не только сведения, полученные из анамнеза, но и материалы наблюдений в ходе процесса логопсихотерапии (метод изучения в процессе лечения).

На подготовительном (пропедевтическом) этапе в блоке динами­ческой психотерапевтической диагностики для пациентов есть ав­торские (Ю.Б.Некрасовой) опросники в форме управляемых сочинений — "Речевой дневник", "Самохарактеристика до и после лечения", тест на лидерство и др. Нами в диагностический блок для родителей было введено сочинение "Я и моя семья", а также ряд тестов на исследование мотивации. Работая в рамках семейной логопсихотерапии, мы разделяем мнение Б.Д.Карвасарского о том, что в связи с представлениями о первичных (способствующих возник­новению) и вторичных (способствующих сохранению) механизмах развития неврозов, следует подчеркнуть важность психосоциального аспекта позитивной диагностики, отражающего настоящую жиз­ненную ситуацию больного, взаимоотношения его с окружающими, их требования по отношению к больному, способы разрешения больным патогенной ситуации, характер используемых защитных психологических механизмов и др.

Следуя замечанию А.Л.Леонтьева, что смысл "выступает . прежде всего как отношение, которое создается в жизни, в дея­тельности субъекта" и что "сознательный смысл отражает отно­шение мотива к цели", говоря о динамике основ­ных жизненных смыслов в процессе психотерапии (а именно это является ее основной целью, как подчеркивает К.Роджерс), в данной методике, на наш взгляд, следует особо выделить на­чальный момент 1-го — пропедевтического — этапа лечения — первую консультативную встречу будущего пациента и его род­ственников (их присутствие обязательно) с логопсихотерапевтом. Эта встреча обязательно проводится при участии проходящих в данный момент лечение или уже вылеченных пациентов, а также студентов-психологов и дефектологов, помогающих в работе логопсихотерапевтической группы, т.е. "прилюдно" (это своего рода уже первый мини-сеанс эмоционально-стрессовой психоте­рапии, который достаточно ярко высвечивает для всех некоторые личностные характеристики будущего пациента и особенности его взаимоотношений с близкими родственниками).

Так, 23-летний пациент В.Е., которого мать (врач по профес­сии) привезла, опасаясь проявлений суицидного комплекса, — после первой встречи в группе написал:

— "В тот день, мне кажется (я уверен в этом), я показал и выва­лил перед всеми все свое нутро, которое любил и даже уважал .3а очень многое, сказанное тогда, мне уже сейчас стыд­но. И я отмечаю это с радостью. Лед тронулся".

И этот же В.Е., присутствуя на следующий день в группе во время консультации другого пациента, 19-летнего М.М., на его вопрос — "когда начнется лечение?" — ответил: "Ты разве не понял? — Оно уже началось!" — тем самым еще раз подтвердив начавшиеся с ним серьезные личностные изменения. Характер­ный факт: В.Е. приехал к нам накануне возможного отчисления его из университета из-за плохих ответов на экзаменах по при­чине заикания и невозможности уже в течение трех месяцев получить зарплату в учреждении, где работал сторожем: он ухо­дил от кассы, будучи не в состоянии произнести свою фамилию. Налицо у пациента был сильный логоневроз, который удалось снять сразу при первой консультации. В течение всех двух не­дель, проведенных далее в группе, которая уже проходила контрольно-поддерживающий этап, В.Е. ни разу не заикался. На одном из занятий в ответ на замечания, высказанные группой по поводу его поведения, он сам признался: "С вами сейчас говорит уже другой В.Е., — не тот, что был вчера".

И такие "превращения" наблюдаются не только у пациентов: отец 15-летнего А.А, ожидавший на консультации традиционного разговора с врачом "с глазу на глаз", после этой встречи написал нам: "Был крайне удивлен необычностью консультации: болезнь — дело интимное, а здесь присутствовало столько людей . Но все они выразили такую заинтересованность и сочувствие . Как бы ни сло­жились наши дальнейшие отношения, за эту встречу — спасибо!". Мама 20-летнего Ш.А. подчеркнула: "После консультации, где при­сутствовало так много интересных людей, у меня и моего сына по­явилась уверенность в возможности излечения".

В подобных случаях, на наш взгляд, можно найти подтверж­дение у К.Роджерса, который писал: " .когда у меня есть данный ("поддерживающий") .тип отношений и когда другой человек может как-то чувствовать их, я верю, что НЕИЗБЕЖНО произойдут изменения и человек будет конструктивно развивать­ся". Следует отметить, что в каждый определенный момент, на каждом определенном временном отрезке у человека, как правило, нет только одного жизненного смысла, а есть сложный комплекс смыслов (здесь можно говорить о разнопла­новых, более или менее осознанных и неосознанных смыслах, выделяя среди них ведущие, главные, "сквозные" — как долго­срочные жизненные цели). В психотерапии, по нашему мнению, можно вести речь только об условиях возможных изменений смыслов в заданном психотерапевтическом направлении.

В рассматриваемой методике социореабилитации весь 1-ый про­педевтический этап лечения (помимо наглядной психотерапии — присутствия на сеансе эмоционально-стрессовой терапии, на заня­тиях в группе, на выпускном вечере в качестве зрителя) построен на динамической психотерапевтической диагностики, в основе которой — нетрадиционный метод библиотерапии — лечения кни­гой. Диагностический блок для пациентов состоит из 15 тестов и опросников и 30 специально подобранных художественных произ­ведений в особой "связке". Задания высылаются пациенту по мере их выполнения в определенной последовательности. Данная диаг­ностика является динамической и психотерапевтической, поскольку проводится в течение длительного времени (не менее полугода), "на расстоянии" (многие наши пациенты — иногородние) и требует ответов только в письменном виде, что для больных с трудностями речевого общения обеспечивает щадящий режим и позволяет "раскрыться" в доступной им письменной форме, а главное — сформировать устойчивую мотивацию к излечению.