Комбинированные поражения представляют довольно сложную проблему, требуют особых подходов к их диагностике, лечению и затрудняют прогнозирование исходов.

3.2. сочетания ПОРАЖЕНИЙ Отравляющих Веществ С РАНЕНИЯМИ И ОЖОГАМИ

174 Выделяют две основные группы комбинированных химических поражений: сочетание поражений ОВ и ранения с одновременным заражением раны ОВ; сочетание ранений и поражения ОВ, при котором заражение раны не имеет места.

Следует считать, что итоговая реакция организма на сочетанные травмы обусловлена взаимодействием всех компонентов этого сочетания. Однако знание закономерностей модифицирующего влияния химического поражения на течение раневого процесса или термического ожога может во многом определить тактические подходы к диагностике, лечению и способам эвакуации пострадавших.

Практически принято выделять следующие варианты комбинированных химических поражений:

заражение только раны или ожоговой поверхности;

заражение не только раны или ожоговой поверхности, но и кожных покровов;

отсутствие непосредственного заражения раны или ожоговой поверхности, но наличие признаков общерезорбтивного действия ОВ или заражения кожных покровов;

сочетание закрытой механической травмы с отравлением.

175. Патогенез комбинированных химических поражений (КХП) характеризуется одновременным или последовательным развитием признаков, свойственных каждому из этиологических факторов — химическому воздействию, ожогу или механической (огнестрельной) травме. Зачастую при комбинациях подобного рода вначале внешних признаков изменения раны (ожога) не возникает, однако в дальнейшем в клинической картине поражения и даже в характеристике самого раневого процесса выявляется ряд существенных особенностей, которые в основном и определяют исход. Таким образом, в отличие от изолированных форм при КХП развиваются патологические состояния, особенностями которых являются взаимосвязь и взаимообусловленность общих и местных изменений химической и нехимической природы. Так называемое взаимное отягощение или потенцирование разных по этиологическому происхождению процессов проявляется при комбинированных поражениях с тем большей вероятностью, чем тяжелее компоненты этих комбинации. При этом существенно возрастает частота летальных исходов, а у оставшихся в живых отмечается тяжелое (крайне тяжелое) и длительное течение поражений. Взаимосвязь процессов, вызванных химическим, термическим, механическим и другими воздействиями прослеживается практически на всех уровнях интеграции организма (от клеточного до организменного). В частности, при тяжелых ожогах эффект отягощения сказывается не только местно, но и в функционировании внутренних органов (сердце, печень, почки и т.д.), так как достигается синергизм различных по происхождению, но одинаковых по последствиям сдвигав в обмене веществ, приводящий в итоге к значительному энергетическому дефициту клеток. Характер-ные для острой химической интоксикации расстройства сердечно-сосудистой деятельности усиливаются гемодинамическими нарушениями разных периодов ожоговой болезни или раневого процесса. Большое значение (если не решающее) имеют нарушения иммунологического статуса организма, так как процессы неспецифической защиты и иммунитета подавляются и извращаются всеми известными боевыми химическими агентами и компонентами нехимической травмы (ожоговая интоксикация, раневая инфекция и интоксикация, кровопотеря, эндотоксикоз и т.д.). На фоне ослабления защитных сил организма (приобретенный иммунодефицит) ускоряется развитие раневой и ожоговой инфекции, увеличивается вероятность аутоинфицирования, возрастает частота гнойных и других раневых осложнений. Травматическая кровопотеря способствует более глубокой и длительной анемии (например при ипритных интоксикациях), как результат сочетания интоксикационного угнетения кровообразования в костном мозге и постгеморрагической анемии. Результатом совместного действия всех компонентов КХП является не только вовлечение практически всех систем организма в патологический процесс, но и увеличение степени тяжести повреждения каждой из них.

176. Так называемый синдром взаимного отягощения — комплекс признаков, свидетельствующий о более тяжелом течении каждого из его компонентов и всего поражения в целом. Однако при комбинированных химических поражениях это правило зачастую сдвигается в сторону более легких степеней поражения. В случаях комбинации огнестрельной, ожоговой травмы с воздействием ОВ чаще возникает травматический и ожоговый шок, при этом его течение может отличаться удлиненной эректильной и более тяжелой (необратимой) торпидной фазами.

Часто (особенно при комбинации с действием кожно-нарывных ОВ) наблюдается угнетение процессов посттравматической регенерации, замедляется заживление ран и ожогов, удлиняются сроки сращения переломов.

177. Ввиду особого места сочетанной хирургической травмы с действием стойких ОВ (иприт) практическое значение могут иметь патогенетические особенности общего патологического процесса. Существенна хронология действия составляющих травму факторов. Особенно опасной считается травма на фоне развивающегося патологического процесса, связанного с воздействиемОВ.

Течение обычной, не зараженной ОВ раны коренным образом изменяется, если заражение кожи ипритом происходит даже на расстоянии 8 — 10 см от ее краев. В частности, в ране будут наблюдаться воспалительно-некротические процессы независимо от присоединения вторичной инфекции, что влияет на реализацию такого хирургического вмешательства, как наложение первично-отсроченного шва.

178. В ранах, зараженных ОВ, происходят нарушения разных морфологических и биохимических процессов, свойственных обычной ране (гидратационная и дегидратационная фазы раневого процеса). В случаях заражения ОВ для ранней фазы раневого процесса становится характерным явление продромального некроза (для иприта — это колликвационный некроз; для люизита — коагуляционный некроз), в целом удлиняется гидратационная фаза. Важной особенностью зараженной ОВ раны является очень раннее ее инфицирование (гораздо более раннее, чем незараженной). При этом наличие колликвационного некроза создает особо благоприятные условия для развития инфекции.

При сочетанных поражениях наблюдаются сложные закономерности регенерации кости (при костной травме): значительное торможение регенерации, даже атрофия кости, или избыточный рост костной мозоли. Это может привести к образованию ложных суставов и несращению переломов.

179. В целях выработки наиболее целесообразных диагностических и лечебных подходов необходимо учитывать ряд характерных клинических проявлений при наиболее часто встречающихся вариантах КХП. В частности, принято считать характерной комбинацией заражение ран и ожоговых поверхностей отравляющими веществами. Практический интерес представляют стойкие ОВ и ФОВ, что и послужило поводом для выделения двух обособленных групп поражений соответственно химическому агенту. В ушибленных и размозженных тканях ОВ могут сохранять свою токсичность в течение длительного времени, в особенности при наличии так называемых вязких рецептур.