213. Перед началом хирургической обработки необходимо произвести тщательный туалет и дегазацию кожи вокруг раны и промыть рану струей 5% раствора хлорамина. Операционное поле обрабатывают обычным способом и обкладывают стерильными простынями или полотенцами. С поверхности раны удаляют загрязненные частицы, видимые следы ОВ, свободно лежащие обрывки тканей, инородные тела.

Основным элементом хирургической обработки является иссечение размозженных, нежизнеспособных и омертвевающих зараженных тканей, а также удаление видимых капель ОВ. Рассечением кожи и апоневроза достигается расширение доступа к более глубоким отделам раны. Апоневроз следует рассекать не только вдоль, но и поперек (Т-образно), чтобы широко раскрыть рану и уменьшить сдавление тканей вследствие развивающегося отека, с учетом анатомотопографических особенностей оперируемой области, щадя крупные нервы и сосуды.

При хирургической обработке раны, зараженной ОВ, важное значение имеют строгая последовательность и, по возможности, радикальность иссечения размозженных, некротизированных и подвергшихся токсическому воздействию ОВ тканей:

кожные края раны должны иссекаться в пределах явно нежизнеспособных участков. Не следует иссекать большие участки, отечные, гиперемированные или пораженные буллезным дерматитом. Это приводит к неоправданно большим дефектам кожи, требующим в дальнейшем длительного лечения. После иссечения кожных краев раны инструменты меняют;

подкожная жировая клетчатка должна иссекаться особенно тщательно, поскольку она может длительное время удерживать ОВ;

мышцы должны иссекаться по возможности радикально. Иссечению подлежат все некровоточащие мышцы, не сокращающиеся и не оказывающие эластичного сопротивления режущему инструменту. В сомнительных случаях рану следует оросить раствором перманганата калия 1:1000, при этом не омертвевшие, но пораженные ипритом мышцы приобретают темно-бурую окраску;

при открытых переломах рана должна обрабатываться очень тщательно, так как костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает ОВ. При хирургической обработке такой раны следует удалять не только свободно лежащие в ране костные отломки, но и отломки (даже крупные), связанные с надкостницей и окружающими мягкими тканями. Концы костей, зараженные ОВ, опиливают в пределах здоровых тканей;

кровеносные сосуды должны быть перевязаны за пределами действия ОВ во избежание возможного образования на стенках сосудов высокочувствительных к воздействию ОВ некрозов и возникновения вторичного кровотечения. В сомнительных случаях, особенно когда речь идет о магистральных сосудах, последние допустимо сохранить. Не следует перевязывать непораженные крупные кровеносные сосуды; в случае обнажения во время хирургической обработки их надо прикрыть здоровыми мягкими тканями;

нервные стволы, пораженныеОВ, должны обрабатываться 5% водным раствором хлорамина, а затем прикрываться здоровыми тканями;

из раны должны быть по возможности удалены все зараженные инородные тела;

хирургическая обработка раны должна быть завершена тщательным гемостазом, удалением сгустков крови и гематом. При необходимости делают контрапертуры. Стенки и дно раны орошаются раствором антибиотиков. Рана рыхло тампонируется. Недопустима тугая тампонада раны в целях гемостаза. После операции применяются внутримышечно и местно антибиотики, которые вводятся в рану через полихлорвиниловые ирригаторы. Первичные швы на обработанную рану не накладываются;

обработка ран конечностей должна быть завершена иммобилизацией с помощью шин и гипсовых лонгетов.

214. Хирургическая обработка полостных ран, зараженных ОВ, имеет следующие особенности.

При проникающих ранах черепа оперативное вмешательство следует производить в специализированном госпитале, но при симптомах, угрожающих жизни (сдавление головного мозга, кровотечения), оно может быть осуществлено и на этапе квалифицированной хирургической помощи. Хирургическая обработка зараженной раны черепа производится по общим правилам, но периодически ее необходимо промывать 2% раствором хлорамина. Края кожной раны иссекают в пределах здоровой ткани, зараженные ОВ костные отломки удаляют, костную рану расширяют и обнажают твердую мозговую оболочку. С ее поверхности удаляют видимые следы ОВ и инородные тела. Твердую мозговую оболочку вскрывают при необходимости удаления субдуральной гематомы. При заражении ОВ раны мозга ее осторожно с помощью мягкого катетера промывают 0,1% раствором хлорамина, 0,1% раствором риванола и изотоническим раствором хлорида натрия с последующим введением антибиотика канамицина.

При хирургической обработке ранении груди следует учитывать, что легочная ткань относительно устойчива к ОВ кожно-нарывного действия. Зараженные инородные тела, проникающие в ткань легкого, вызывают вначале геморрагическое, а затем фибринозно-гнойное воспаление с образованием соединительнотканной капсулы вокруг них. При открытом пневмотораксе рану грудной стенки иссекают в пределах здоровых тканей. Поврежденные участки ребер, зараженные ОВ, резецируют. Открытый пневмоторакс ушивают по общепринятой методике. Швы на кожу не накладывают. Внутриплеврально вводят антибиотики. В случаях, когда рану закрыть не удается обычными способами, допускается использование мышечных лоскутов «на ножке», выкроенных из участков, не зараженных ОВ, диафрагмо-пневмопексия, пересечение или резекция ребер. При гемотораксе производят аспирацию крови из плевральной полости. Внутриплеврально вводят антибиотики.

При проникающих и непроникающих ранах брющной полости, зараженных ОВ, показана ранняя хирургическая обработка на этапе квалифицированной хирургической помощи. Рану иссекают в пределах здоровой ткани. Хирургическая обработка ран паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки), относительно устойчивых к воздействию ОВ, производится так же, как и при обычных огнестрельных ранениях. Зараженный ОВ участок кишечника иссекают, а при необходимости производят его резекцию. Послеоперационные раны на органах брюшной полости обязательно дренируются.

Первичная хирургическая обработка, зараженных ран суставов с повреждением суставной капсулы должна производиться как можно раньше и состоит в иссечении размозженных, нежизнеспособных и зараженных тканей, удалении инородных тел. Полость сустава промывают 2% водным раствором хлорамина, вводят антибиотики. При явном заражении сустава костные отломки сочленяющихся костей следует удалить или произвести резекцию с последующим дренированием суставной полости и вставлением ирригаторов для введения антибиотиков и промывания полости сустава.

215. Лечение ран, зараженных ФОВ, производится в соответствии с принципами лечения обычных огнестрельных ран. Вместе с тем изменение общего состояния пораженного, вызванное действием ФОВ, требует энергичных неотложных действий, направленных на ликвидацию интоксикации и восстановление нарушенных функций жизненно важных органов (дыхания, сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы и др.). Полноценная хирургическая обработка зараженной раны при отсутствии хирургических противопоказаний может быть закончена наложением первичного шва.