Объект (оборудование)

Год выпуска (постройки)

Дата ввода в эксплуатацию (месяц, год)

Номер паспорта  

вид

код

16

17

18

19

20

21

2000

июнь 2001г.

668723

Основание перемещения

Краткая характеристика объекта

Приспособления и принадлежности

Содержание драгоценных материалов (металлов, камней)

наименование

код

коли- чество

наименование драгоценного материала

номенклатур- ный номер

единица измерения

количе- ство (масса)

наименование

код

22

23

24

25

26

27

28

29

Объект техническим условиям

соответствует

не соответствует

указать, что именно не соответствует

Доработка

не требуется

требуется

указать, что именно требуется

Результаты испытания объекта

Соответствует техническим условиям

Заключение комиссии:

Ввести объект в эксплуатацию

Приложение. Перечень технической документации

Технический паспорт

Председатель комиссии

Гл. Инженер

Сорокин А. М.

должность

подпись

расшифровка подписи

Члены комиссии:

Гл. Механик

Федоров С. А.

должность

подпись

расшифровка подписи

Начальник цеха

Сергеев М .П.

должность

подпись

расшифровка подписи

должность

подпись

расшифровка подписи