ВИЧ-инфекция. Лица с ВИЧ-инфекцией и гонокок­ковой инфекцией должны получать такое же лечение, как и пациенты без ВИЧ-инфекции.

Гонококковый конъюнктивит

В последние годы были опубликованы результаты только одного исследования, проведенного в США, в котором получены хорошие результаты лечения цефтриаксоном (1 г в/м) гонококкового конъюнктивита у всех 12 взрослых пациентов, участвоваших в исследовании. Ниже приведены рекомендации специалистов по лече­нию ЗППП.

Рекомендуемая схема

Цефтриаксон 1 г в/м однократно

Примечание: пораженный глаз однократно промы­вается физиологическим раствором.

Ведение половых партнеров

Пациенты должны быть проинструктированы отно­сительно уведомления половых партнеров о необходи­мости обследования и лечения (см. Неосложненная го­нококковая инфекция, Ведение половых партнеров).

Диссеминированная гонококковая инфекция

Диссеминированная гонококковая инфекция (ДГИ) является следствием гонококковой бактериемии, часто проявляющейся в виде петехиальных или пустулезных высыпаний, асимметричных артралгий, тендосиновита или септического артрита. Иногда инфекция ослож­няется перигепатитом и редко - эндокардитом или ме­нингитом. Некоторые штаммы N gonorrhoeae, вызыва­ющие ДГИ, имеют тенденцию давать небольшое вос­паление в области гениталий.

В последнее время не было опубликовано данных о лечении ДГИ у взрослых в Северной Америке. Ниже приведены рекомендации специалистов по лечению ЗППП. При использовании этих схем не наблюдалось неудач в лечении.

Лечение

Для проведения начальной терапии рекомендуется госпитализация, особенно в тех случаях, когда нет уве­ренности, что пациент проведет полный курс лечения, а также при неясном диагнозе, наличии гнойного выпо­та в суставах или других осложнений. Пациенты долж­ны быть обследованы в отношении эндокардита и ме­нингита. Пациенты, получающие лечение от ДГИ, дол­жны также быть пролечены профилактически от хламидийной инфекции.

Рекомендуемая схема

Цефтриаксон 1 г в/м или в/в каждые 24 часа.

Альтернативные схемы

Цефтриаксон 1 г в/в каждые 8 часов

или

Цефтизоксим 1 г в/в каждые 8 часов

или

Ципрофлоксацин 500 мг в/в каждые 12 часов*

или

Офлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов*

или

Левофлоксацин 250 мг в/в 1 раз в день*

или

Спектиномицин 2 г в/м каждые 12 часов

Лечение по всем этим схемам должно продолжаться 24-48 часа после начала улучшения; затем лечение мо­жет проводиться по одной из следующих схем (общая про­должительность лечения 1 неделя):

Цефиксим 400 мг перорально 2 раза в день

или

Ципрофлоксацин 500 мг перорально 2 раза в день*

или

Офлоксацин 400 мг перорально 2 раза в день*

или

Левофлоксацин 250 мг в/в 1 раз в день*

Ведение половых партнеров

Гонококковая инфекция у половых партнеров лиц с ДГИ часто протекает бессимптомно. Как и при неослож­ненной инфекции пациентов следует проинструктиро­вать относительно уведомления половых партнеров и привлечения их для обследования и лечения (см. Нео­сложненная гонококковая инфекция. Ведение половых партнеров).

Гонококковый менингит и эндокардит

Рекомендуемая схема

Цефтриаксон 1-2 г в/в каждые 12 часов.

Лечение менингита должно продолжаться 10-14 дней, а эндокардита - по крайней мере 4 недели. Лече­ние осложненной ДГИ должно проводиться с участием специалистов.

Ведение половых партнеров

Пациенты должны быть проинструктированы отно­сительно уведомления половых партнеров и привлече­ния их для обследования и лечения (см. Неосложнен­ная гонококковая инфекция, Ведение половых партне­ров).

Гонококковая инфекция у новорожденных

Гонококковая инфекция у новорожденных обычно является следствием контакта с инфицированными выделениями из шейки матки у матери во время ро­дов. Обычно она развивается как острое заболева­ние на 2-5-й день жизни. Распространенность гонокок­ковой инфекции у новорожденных зависит от распрос­траненности инфекции у беременных женщин, от того, проходила ли беременная женщина скрининг на гоно­рею и проводилась ли у новорожденного профилактика офтальмии.

Наиболее серьезными осложнениями являются оф­тальмия новорожденных и сепсис, включая артрит и менингит. К менее серьезным проявлениям местной инфекции относятся ринит, вагинит, уретрит и воспа­ление в местах проведения внутриматочного монито­ринга за состоянием плода.

[7]

Офтальмия новорожденных, вызванная N. gonorrhoeae

Хотя N. gonorrhoeae менее распространенная при­чина неонатального конъюнктивита в США, чем С. trachomatis и другие микроорганизмы, не передаваемые половым путем, однако выявление и лечение этой ин­фекции особенно важны, так как гонококковая офталь­мия может приводить к перфорации глазного яблока и слепоте.

Замечания по диагностике

В США к новорожденным с высоким риском гоно­кокковой офтальмии относятся те, которым не прово­дилась профилактика офтальмии, чьи матери не на­блюдались в пренатальный период, имели ЗППП в анам­незе или были изнасилованы. На основании выявления ти­пичных грамотрицательных диплококков в окрашенных по Граму образцах, взятых из конъюнктивального экссу­дата, диагностируется гонококковый конъюнктивит и, пос­ле взятия материала для соответствующего культурального исследования, назначается лечение; одновременно дол­жны быть проведены соответствующие исследования на хламидии. Профилактическое лечение гонореи может быть показано новорожденным с конъюнктивитом, у которых не были обнаружены гонококки в окрашенном по Граму мазке из конъюнктивального экссудата, если они имеют какие-либо факторы риска, указанные выше.

Во всех случаях неонатального конъюнктивита сле­дует также провести исследование конъюнктивального экссудата для выделения N. gonorrhoeae с целью иден­тификации и для проведения тестов на чувствительность к антибиотикам. Точный диагноз важен для органов здравоохранения и из-за социальных последствий го­нореи. Негонококковые причины неонатальной офталь­мии, включая Moraxella catarrhalis и другие виды Neisseria, трудноотличимы от N. gonorrhoeae при окрас­ке по Граму, но их можно отдифференцировать в мик­робиологической лаборатории.

Рекомендуемая схема

Цефтриаксон 25-50 мг/кг в/в или в/м однократно, не больше 125 мг

Примечание: Только местная антибиотикотерапия неэффективна, и в ней нет необходимости, если приме­няется системное лечение.

Другие замечания по ведению пациентов

Следует учитывать возможность одновременного инфицирования С. trachomatis у пациентов, у которых лечение не дало результатов. Матери и их дети должны быть протестированы на хламидийную инфекцию од­новременно с тестированием на гонорею (см. Офталь­мия новорожденных, вызванная С. trachomatis). При назначении цефтриаксона детям с повышенным билирубином и, особенно, недоношенным, следует соблю­дать осторожность.