Особые замечания

Беременные женщины, новорожденные и дети младшего возраста. Новорожденным, детям младше­го возраста, беременным и кормящим женщинам нельзя назначать линдан. Они могут быть пролечены перметрином.

Ивермектин не рекомендуется применять у беремен­ных или кормящих женщин. Безопасность ивермекти­на у детей с весом ниже 15 кг не определена.

ВИЧ-инфекция. Лица с ВИЧ-инфекцией и неослож­ненной чесоткой должны получать такое же лечение, как и лица без ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфицированные и другие лица с ослабленным иммунитетом относятся к группе повышенного риска в отношении норвежской чесотки. Таких пациентов необходимо лечить при уча­стии специалистов.

СЕКСУАЛЬНОЕ НАСИЛИЕ И ЗППП

ВЗРОСЛЫЕ И ПОДРОСТКИ

Рекомендации, содержащиеся в данном руководстве, ограничиваются только выявлением и лечением инфек­ций, передаваемых половым путем, а также состояний, которые обычно наблюдаются при ведении случаев этих инфекций. Освещение вопросов регистрации получен­ных данных и получение образцов, предназначенных для судебной экспертизы, ведение случаев потенциаль­ной беременности, а также психической и физической травмы не входит в задачи данного руководства. Обсле­дование жертв сексуального насилия должно проводить­ся опытным врачом, который должен избегать дальней­шего травмирования пациента. Решение взять для ис­следования образцы материала (из половых opганов или другие) принимаются на индивидуальной основе. В каж­дом учреждении, где обследуются жертвы сексуально­го насилия, должен быть отработан механизм дальней­шего наблюдения (включая своевременную оценку ре­зультатов исследований) за проведением лечения, воз­никновением побочных реакций при назначении тера­певтических или профилактических схем препаратов. Законы в 50 штатах строго ограничивают использова­ние сексуального анамнеза в качестве улик, включая ЗППП в прошлом, как попытки разрушить доверие к свидетельским показаниям жертвы изнасилования. Пре­имущество улик над любыми аспектами осмотра и ле­чения поддерживается в большинстве штатов. В неко­торых исключительных случаях диагноз ЗППП может обнаружиться позже, а жертва и врач могут по этой при­чине отложить обследование. Однако сбор образцов при первом обследовании для лабораторного подтвержде­ния ЗППП дает возможность жертве и врачу отсрочить эмпирическое профилактическое противомикробное лечение. Среди взрослых сексуально активных лиц идентификация ЗППП имеет большее значение для про­ведения лечения и психологической реабилитации, чем для осуществления юридических санкций, так как ин­фекция могла быть приобретена до насилия.

Трихомониаз, хламидиоз, гонорея и БВ наиболее часто диагностируются у женщин после изнасилования. Так как распространенность этих инфекций достаточ­но высока среди сексуально активных женщин, то их выявление после изнасилования не всегда означает, что заражение произошло в результате изнасилования. Об­следование после изнасилования является возможнос­тью обнаружить или предупредить ЗППП независимо от того, явилось ли оно следствием насилия. Хламидийная и гонококковая инфекция требуют особого внимания, так как могут вызывать восходящую инфекцию. Кроме того, существует возможность инфицирования ВГВ, что может быть предотвращено проведением вак­цинации после изнасилования. Женщины репродуктив­ного возраста должны быть обследованы на беремен­ность по показаниям.

Обследование на заболевания, передаваемые половым путем Первичное обследование

Первичное обследование должно включать следую­щие процедуры:

• Культуральное исследование на N. gonorrhoeae и С. trachomatis образцов, собранных со всех мест, где произошла пенетрация или была попыт­ка пенетрации.

• Утвержденные FDA тесты АНК, которые служат приемлемой заменой культурального исследова­ния. Амплифкационные тесты обладают преиму­ществами благодаря высокой чувствительности. При использовании этих тестов положительный результат исследования должен быть подтвержден с помощью второго теста. Подтверждающие амплификационные тесты, утвержденные FDA, дол­жны быть основаны на последовательности осно­ваний, отличной от таковой первого теста. ИФА и ПИФ не рекомендуются, т.к. при использовании этих тестов часто получают ложноотрицательные, а иногда ложноположительные результаты.

• Получение нативного препарата и культуральное исследование на Т. vaginalis. Если имеются вла­галищные выделения или неприятный запах или зуд, нативный препарат необходимо таюке иссле­довать на признаки БВ или кандидоза.

• Собранные образцы сыворотки должны быть сохранены для дальнейших исследований, если при последующем наблюдении обнаружены по­ложительные результаты серологических тестов (см. Последующее обследование через 12 недель после изнасилования).

Последущие обследования

Хотя очень часто для лица, подвергшегося изнасило­ванию, достаточно трудно бывает обратиться с жалобами в течение нескольких недель после изнасилования, такое обследование является существенно важным, так как дает возможность а) для выявления инфицирования 3ППП, во время или после изнасилования; б) для проведения им­мунизации от гепагита В, если показано: и в) полного кон­сультирования и лечения других ЗППП.

Необходимо повторить обследование на инфекции, передаваемые половым путем, через 1-2 недели после изнасилования. Поскольку попавшие при изнасилова­нии в организм инфекционные агенты могут не размно­житься в достаточном количестве для получения поло­жительных результатов лабораторных тестов при пер­вичном обследовании, то при следующем визите сле­дует повторить культуральное исследование, исследо­вание нативного препарата, и другие тесты, если толь­ко не было проведено профилактического лечения. Пос­ле лечения обследование проводится только в том слу­чае, если у пациента есть жалобы. Если лечение не про­водилось, то через неделю после первичного обследо­вания пациент должен придти для того, чтобы при по­ложительных результатах получить соответствующее лечение. Серологические исследования на сифилис и ВИЧ-инфекцию должны быть проведены через 6, 12 и 24 недели после изнасилования, если первоначальные тесты были отрицательными, так как существует веро­ятность заражения этими инфекциями (см. раздел Риск заражения ВИЧ-инфекцией)

Профилактика

Многие специалисты рекомендуют в рутинном по­рядке проводить профилактическое лечение после из­насилования, т.к. дальнейшее наблюдение за пациента­ми, которые были изнасилованы, может быть затрудне­но, и лечение или профилактика могут застраховать пациента от возможного развития инфекции. Следую­щие меры профилактики направлены против наиболее распространенных микроорганизмов:

• Вакцинация против гепатита В, проведенная пос­ле изнасилования, (без применения ИГГВ) дол­жна обеспечить адекватную защиту от заболева­ния ГВ. Вакцинация от гепатита В должна быть проведена жертвам изнасилования во время их первого обследования, если они не были вакци­нированы ранее. Последующие дозы вакцины должны быть назначены на 1-2 и 4-6 месяцы пос­ле первой дозы.