• Может быть назначено эмпирическое противомикробное лечение хламидиоза, гонореи, трихомониаза и БВ

Рекомендуемая схема

Цефтриаксон 125 мг в/м однократно

плюс

Метронидазол 2 г пероральпо однократно

плюс

Азитромицин 1 г перорально в однократной дозе

или

Доксициклин 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней

Примечание. Для пациентов, нуждающихся в аль­тернативных схемах, см. соответствующие разделы дан­ного руководства, посвященные определенным инфек­ционным агенгам. Эффективность этих схем для пре­дотвращения гонореи, БВ или хламидиоза после изна­силования не изучалась. Врач может проконсультиро­вать пациента относительно возможной пользы, а так­же, возможной токсичности рекомендуемых препара­тов, поскольку не исключены побочные эффекты со сто­роны желудочно-кишечного тракта. Можно назначить также противорвотные препараты, если проводится про­филактическое лечение, особенно в случае необходи­мости срочной контрацепции.

Другие замечания по ведению пациентов

При первичном обследовании и, если показано, при последующем наблюдении, пациенты должны быть про­консультированы относительно следующих вопросов:

• Симптомы ЗППП и необходимость немедленно­го обследования при их обнаружении, и

• Отказ от половых контактов до тех пор, пока не закончится курс профилактического лечения.

Риск приобретения ВИЧ-инфекции

Несмотря на то, что было сообщено о случаях сероконверсии ВИЧ-антител у лиц, в отношении которых был известен только один фактор риска - изнасилова­ние, в большинстве случаев риск заражения ВИЧ во время изнасилования низкий. В среднем, частота пере­дачи ВИЧ-инфекции от ВИЧ-инфицированного челове­ка при единичном половом контакте зависит от множе­ства факторов и, при определенных обстоятельствах, может быть высокой. Эти факторы могут включать вид сексуального контакта (оральный, вагинальный, аналь­ный); наличие или отсутствие оральной, вагинальной или анальной травмы (включая кровотечение), места эякуляции и количество вирусов в эякуляте, наличие у жертвы или насильника ЗППП или поражений в облас­ти гениталий. У детей риск заражения может быть выше, так как у них чаще бывают неоднократные эпизоды на­силия, сопровождающиеся травмированием слизистых оболочек (см. Сексуальное насилие в отношении детей).

При определенных обстоятельствах, вероятность заражения ВИЧ-инфекцией может быть снижена путем терапии противоретровирусными препаратами. Профи­лактика ВИЧ зидовудином (ЗДВ) после контакта спо­собствует снижению риска ВИЧ-инфекции, как было по­казано в небольших исследованиях у медработников, у которых был чрескожный контакт с кровью ВИЧ-инфицированных пациентов. Еще пока не известно, можно ли эти выявленные данные использовать применительно к другим ситуациям передачи ВИЧ, включая изнаси­лование. Хотя нельзя дать определенные рекомендации по проведению противоретровирусной терапии после сексуального контакта с ВИЧ-инфицированным лицом, назначение такого лечения необходимо рассмотреть в случае высокого риска заражения ВИЧ-инфекцией в результате изнасилования.

Врач при назначении противоретровирусной тера­пии должен учитывать вероятность заражения, а также преимущества проведения терапии и возможные побоч­ные реакции, а также время, прошедшее после изнаси­лования до момента начала лечения. Во многих случа­ях изнасилования бывает невозможно своевременно оп­ределить ВИЧ-статус лица, совершившего изнасилова­ние. Решение о ее проведении может зависеть от мест­ных данных эпидемиологии ВИЧ/СПИДа, характера из­насилования, доступной информации о степени риска ВИЧ в поведении у лица, совершившего насилие (упот­ребление инъекционных наркотиков или крэка, риско­ванное сексуальное поведение). Если ВИЧ-статус лица, совершившго изнасилование, неизвестен, то фактора­ми, определяющими повышенную степень риска пере­дачи ВИЧ являются: а) оральный, вагинальный или анальный половой контакт, б) эякуляция на слизистые оболочки, в) участие в изнасиловании нескольких лиц, г) наличие поражений на слизистых оболочках жертвы или насильника, д) другие характеристики акта наси­лия, жертвы или насильника. Если пациенту предложе­на противоретровирусная профилактика, то ему надо предоставить информацию о: а) неизвестной эффектив­ности и известной токсичности противоретровирусных препаратов, б) необходимости тщательного наблюдения, в) важности строгого соблюдения режима лечения, г) необходимости немедленного начала лечения для дос­тижения максимальной эффективности (как можно бы­стрее и до 72 час после изнасилования). Врач также дол­жен подчеркнуть, что хотя данных немного, но предуп­редительная противоретровирусная терапия хорошо пе­реносится как взрослыми, так и детьми, а тяжелые ре­акции возникают редко. Медработники, осматривающие лиц, подвергшихся сексуальному насилию, должны раз­работать в соответствии с Федеральными законами и при участии специалистов в ЗППП алгоритм и прото­колы, определяющие риск заражения ВИЧ и ведение па­циентов. Клинические рекомендации должны быть вне­дрены в соответствии со следующими руководствами [107,108]. Если рассматривается назначение профилак­тического лечения ВИЧ-инфекции, необходима консуль­тация специалиста по ВИЧ-инфекции.

Рекомендации по оценке риска заражения ВИЧ-инфек­цией взрослых и подростков, подвергшихся сексуально­му насилию, произошедшему не более 72 час назад:

• Оценить местную эпидемиологию ВИЧ-инфек­ции и определить риск ВИЧ-инфекции у насиль­ника.

• Оценить обстоятельства акта насилия, которые могут повлиять на риск передачи ВИЧ-инфекции.

• Проконсультироваться со специалистом по ВИЧ-инфекции при возможном проведении профилак­тического лечения ВИЧ-инфекции.

• Если существует вероятность заражения жертвы насилия ВИЧ-инфекцией, обсудить противоретровирусную профилактику включая токсичность и неизвестную эффективность.

• Если пациент согласен на противоретровирусную терапию [107], снабдить необходимым количе­ством медикаментов до следующего визита; че­рез 3-7 дней осмотреть и оценить переносимость лекарств.

• Провести тестирование на ВИЧ для выявления антител в первый визит, через 6 недель, 3 и 6 месяцев.

СЕКСУАЛЬНОЕ НАСИЛИЕ В ОТНОШЕНИИ ДЕТЕЙ

Рекомендации, содержащиеся в этом руководстве, ограничены выявлением и лечением ЗППП. Вопросы психологической помощи и правовых аспектов случаев изнасилования или совращения детей очень важны, но не являются цепью данного руководства.

Выявление возбудителей ЗППП у детей после перио­да новорожденности указывает на сексуальное насилие. Значение идентификации возбудителя ЗППП у этих де­тей различно в зависимости от патогена. Гонорея, приоб­ретенная после рождения, сифилис и ВИЧ-инфекция, приобретенная не после переливания крови или не перинатально, указывают на сексуальное насилие. Подозре­ние на сексуальное насилие возникает также при выявле­нии генитального герпеса. Обследование детей, которые возможно заражены ЗППП, на факт сексуального наси­лия должно проводиться согласно рекомендациям клини­цистами, имеющими опыт во всех аспектах установле­ния факта насилия и изнасилования [109-111]. Социальная значимость каждого ЗППП и рекомендуемые действия относительно установления факта насилия различны (табл. 3). Во всех случаях выявления ЗППП у ребенка, нужно оценивать возможность сексуального насилия, включая тестирование на другие ЗППП [109,110].