• Культуральное исследование на С. trachomatis образцов, полученных из ануса (у мальчиков и девочек) и влагалища у девочек. Есть данные о том, что вероятность выделения хламидий из уретры у мальчиков предпубертатного возраста слишком низкая, поэтому образец из уретры не­обходимо получить, если имеются выделения. Получение образцов из глотки для исследования на С. trachomatis не рекомендуется ни у мальчи­ков, ни у девочек, поскольку хламидий редко об­наруживаются в этой области. У детей существу­ет вероятность персистенции инфекции, приоб­ретенной в перинатальном периоде, причем сис­темы для культивирования, которые используют­ся в некоторых лабораториях, не позволяют от­личить С. trachomatis от С. pneumoniae. Для вы­деления С. trachomatis необходимо использовать только стандартные системы для культивирова­ния. Все полученные изоляты С. trachomatis дол­жны быть подтверждены микроскопической идентификацией включений, с помощью моноклональных антител к С. trachomatis; ИФА не является приемлемым подтверждающим мето­дом. Изоляты должны быть сохранены. Некультуральные тесты на хламидии (ИФА, ПИФ и неаплификационные ДНК-методы) недостаточно специфичны для того, чтобы их можно было ис­пользовать для диагностики в ситуациях возмож­ного насилия в отношении детей. Накоплено не­достаточно данных для оценки возможностей амплификационных ДНК-тестов при диагности­ке у детей, которые могли быть изнасилованы, но эти тесты могут быть альтернативой в ситуа­циях, когда нет возможности провести культуральную диагностику хламидиоза. Подтверждающие тесты должны включать другую тест-систему, основанную на амплификации нуклеиновых кислот.

• Культуральное исследование и исследование нативного препарата, полученного с помощью вла­галищного тампона, на Т. vaginalis и БВ.

• Полученные образцы сыворотки должны быть тестированы немедленно, сохранены для даль­нейшего анализа, который может потребоваться, и сравнения с результатами последующих серо­логических гестов. Сыворотку необходимо сра­зу же исследовать на наличие антител к агентам, передаваемым половым путем (T.pallidum, ВИЧ, HbsAg вируса гепатита В). Серологические ис­следования следует проводить с учетом ситуации в каждом конкретном случае (см. Обследование через 12 недель после изнасилования). Имеются сообщения о выявлении антител к ВИЧ у детей, у которых сексуатьное насилие было единственным фактором риска инфицирования. Серологические реакции на ВИЧ у изнасилованных детей необходимо проводить зависимости от вероятности инфицирования лица (лиц), совершившего насилие. Нет данных об эффективности или безопасности профилактики у детей или взрослых, проводимой после изнасилования. Од­нако противоретровирусная терапия хорошо переносит­ся как детьми, так и взрослыми, инфицированными или не инфицированными ВИЧ, у детей, получающиех та­кое лечение, риск развития побочных реакций минима­лен, так как продолжительность приема профилактичес­кого курса короткая [30,114]. В тех случаях, когда ребе­нок освидетельствуется в течение 72 часов после изнасиловния, а у насильника риск ВИЧ-инфекции суще­ствует, и если соблюдение режима лечения весьма ве­роятно, необходимо взвесить преимущества проведения лечения и его возможные побочные эффекты. Противоретровирусную терапию нужно проводить после консультации со специалистом по ВИЧ-инфекции у детей.

Рекомендации по оценке риска заражения ВИЧ-инфекцией детей, подвергшихся сексуальному насилию, произошедшему не более 72 час назад

• Оценить местную эпидемиологию ВИЧ-инфек­ции и определить риск ВИЧ-инфекции у насиль­ника.

• Оценить обстоятельства акта насилия, которые могут повлиять на риск передачи ВИЧ-инфекции.

• Проконсультироваться со специалистом по ВИЧ-инфекции у детей при возможном проведении профилактического лечения ВИЧ-инфекции.

• Если существует вероятность заражения жертвы насилия ВИЧ-инфекцией, обсудить противоретровирусную профилактику с родителями (или лицами, опекающими ребенка), включая токсич­ность и неизвестную эффективность.

• Если родители (или лица, опекающие ребенка) согласны на противоретровирусную терапию [29,114], снабдить необходимым количеством ме­дикаментов до следующего визита; через 3-7 дней осмотреть и оценить переносимость лекарств.

• Провести тестирование на ВИЧ для выявления антител в первый визит, через 6 недель, 3 и 6 месяцев.

Обследование через 12 недель после изнасилования

В тех случаях, когда есть опасения заражения сифи­лисом, ВИЧ-инфекцией или гепатитом В, а первоначаль­но сделанные тесты отрицательные, рекомендуется про­вести повторное обследование через 12 недель после возможного сексуального насилия, так как к этому вре­мени в крови могут появиться антитела.

Распространенность этих инфекций значительно варьирует в различных сообществах и от этого зависит степень риска наличия этой инфекции у насильника. Кроме того, результаты на HBsAg следует интерпрети­ровать с осторожностью, поскольку вирус гепатита В может передаваться как половым, так и не половым путем. Выбор теста необходимо проводить в зависимо­сти от каждого конкретного случая.

Профилактическое лечение

Имеется мало данных по определению риска зара­жения ЗППП детей в результате изнасилования. Не ре­комендуется широкое проведение профилактического лечения изнасилованных детей, поскольку: а) заболева­емость ЗППП в результате изнасилования низкая, б) риск развития восходящей инфекции у девочек ниже, чем у подростков или взрослых женщин и в) обычно достаточно регулярного наблюдения. Однако, некото­рые дети или их родители и лица, ухаживающие за деть­ми, могут проявлять повышенную обеспокоенность в отношении ЗППП даже если, по мнению медицинского работника, риск минимален. Учитывая это обстоятель­ство, в некоторых медицинских учреждениях считает­ся возможным проведение в этих случаях профилакти­ческого лечения после того, как будет взят материал для исследования с помощью надежных тестов.

Извещение

Во всех штатах США существуют закон, по которо­му необходимо посылать извещения о всех случаях из­насилования детей. В каждом штате требования о реги­страции могут несколько отличаться, однако, как пра­вило, при достаточно веских подозрениях на изнасило­вание необходимо извещать об этом соответствующие службы. Медицинским работниками необходимо под­держивать тесные контакты с местными органами по защите детей и знать правила регистрации случаев из­насилования.

СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ

1. CDC. 1998 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR l998;47(No. RR-I).

2. CDC. Hepatitis В virus: a comprehensive strategy for elirninatiitg trans­mission in the United States through universal childhood vaccination— recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR l99l;40(No. RR-13).

3. CDC. Prevention of hepatitis A through aci.ve or passive immuniza­tion: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMJVR 1999;48(No. RR-12).

4. Hatcher RA, Trussell TJ, Stewart FH, et at., eds. Contraceptive technology. 17th ed. New York: Ardent Media, 1998.