Гепатит А, как и другие кишечные инфекции, может передаваться при половых контактах Вспышки гепати­та А среди мужчин-гомосексуалистов наблюдались в городах как в США, так и за границей. Некоторые ис­следования показали, что гомосексуальные мужчины с острым вирусным гепатитом имели больше неизвест­ных им половых партнеров, орально-анальных контак­тов (проникающих) и чаще болели другими ЗППП, дру­гие исследователи не обнаружили специфических фак­торов риска возникновения данного заболевания.

В противоположность другим ЗППП период зарази­тельности при гепатите А сравнительно короток. Одна­ко многие виды сексуальных контактов способствуют фекально-оральныму пути заражения ВГА, и случайная фекальная контаминация происходит довольно часто при половых сношениях. Способы профилактики дру­гих ЗППП (презервативы) не предупреждают зараже­ния ВГА, а соблюдение мер личной гигиены не прекра­щает вспышки гепатита А. Вакцинация является наи­более эффективным способом профилактики распрос­транения ВГА среди лиц с риском заражения половым путем и среди употребляющих наркотики, многие из ко­торых посещают клиники ЗППП.

Диагностика

Диагностика гепатита А основывается не только на клинической картине, но и на данных серологического тестирования. Обнаружение IgM антител свидетельству­ет об острой инфекции. Выявление общих анти-ВГА антител не позволяет отличить острую инфекцию от пе­ренесенной, тест может быть положительным после вак­цинации.

Лечение

Лечение проводится, в основном, поддерживающее без соблюдения диеты или ограничения двигательной активности. Госпитализация может быть необходима пациентам, которые обезвожены из-за тошноты и рво­ты, или при острой печеночной недостаточности. Ме­дикаменты, которые могут вызвать поражение печени, или которые метаболизируются в печени, должны на­значаться с осторожностью у пациентов с гепатитом А.

Профилактика

Выпускается два вида препаратов для профилакти­ки гепатита А, вакцина и иммуноглобулин (ИГ) для внут­римышечного применения [2]. Инактивированные вакцины против гепатита А применяются в США с 1995 г для вакцинации лиц старше 2 лет. Вакцина вводится двукратно, вызывая образование протективного уровня антител почти у всех взрослых. Через месяц после вве­дения первой дозы создается иммунитет у 94%-100% лиц;

вторая доза обеспечивает защитный уровень антител у 100% вакцинированных лиц. В рандомизированных кон­тролируемых исследованиях показано, что эквивалент первой дозы вакцины, введенной перед заражением, эф­фективно предупреждал развитие гепатита в 94-100% случаев [З]. Кинетическая модель снижения уровня ан­тител показала, что протективный уровень антител сохра­няется на протяжении по крайней мере 20 лет.

Разработана комбинированная вакцина против гепа­тита А и В для взрослых. При графике введения - 0,1,6 месяцев иммуногенность этой вакцины эквивалентна иммуногенности моновакцины.

ИГ - это стерильный раствор, содержащий концент­рированные антитела, полученные из человеческой плазмы методом фракционирования при добавлении этанола. В США ИГ получают только из плазмы, не со­держащей маркеров гепатита В и антител к ВИЧ и ВГС.

Кроме того, при производстве ИГ должна быть про­ведена инактивация вируса или конечный продукт нуж­но проверять на РНК ВГС. При внутримышечном вве­дении за 2 нед до заражения, или в течении 2 недель после заражения, ИГ более чем в 85% случаев спосо­бен предотвратить гепатит А.

Иммунизация до заражения

Профилактическая вакцинация показана лицам сле­дующих групп:

• МСМ, включая тех, кто сообщает о минималь­ной сексуальной активности или о ее отсутствии в настоящее время.

• Наркоманы, использующие инъекционные и не­инъекционные наркотики.

• Пациенты с хронической печеночной недостаточ­ностью, включая лиц с хронической инфекцией, вызванной ВГВ или ВГС, имеющих признаки хронического гепатита.

В настоящее время производится вакцина для детей и подростков моложе 19 лет.

Серологическое исследование перед вакцинацией

Скрининг на ВГА может быть экономически эффек­тивным в группах с высокой распространенностью (по­жилых людей и родившихся в областях с высокой эндемичностью). Вакцинация уже иммунных людей без­вредна.

Серологическое исследование после вакцинации

Серологическое исследование после вакцинации проводить не целесообразно, поскольку у большинства лиц развивается иммунный ответ. К тому же серологи­ческие тесты недостаточно чувствительны для обнару­жения низкого, но защищающего уровня антител, обра­зовавшихся в результате вакцинации.

Профилактика после заражения

Не вакцинированным ранее лицам, которые могли заразиться BГA (т.е. бывших в тесном половом или бы­товом контакте или использующих общие иглы с лица­ми, имеющими гепатит А), следует назначить одну дозу ИГ в/м (0,02 мл/кг) как можно быстрее, но не позже 2-недель после подозрительного контакта. Лица, которым была назначена хотя бы одна доза вакцины гепатита А, по крайней мере за 1 месяц до подозрительного контак­та с больным гепатитом А, не нуждаются в ИГ. Если лицам, получающим ИГ, рекомендовано вакцинирование, то вакцина может быть введена одновременно, но в другую анатомическую область. Использование толь­ко вакцины против ВГА не рекомендовано для профи­лактики после заражения.

Особые замечения

Ограниченные данные указывают, что вакцинация ВИЧ-инфицированных лиц вызывает менее выражен­ный иммунитет и более низкий уровень антител [З]. Антительный ответ может быть напрямую связан с уров­нем CD4.

ГЕПАТИТ В

Гепатит В вызывается вирусом гепатита В (ВГВ). Инкубационный период от времени заражения до появ­ления симптомов колеблется от 6 недель до 6 месяцев. ВГВ является гепатотропным вирусом и находится в высокой концентрации в крови и в меньших количествах в других жидкостях организма (семенной жидкости, влагалищном секрете и раневых экссудатах. Гепатит В может иметь самоограничивающийся характер или пе­реходить в хроническую форму. У взрослых только в 50% случаев острой инфекции появляются симптомы, а у 1% - развивается острая печеночная недостаточность, заканчивающаяся летально. Переход в хроническую инфекцию зависит от возраста и чаще происходит у младенцев (90%) и детей (60%) в воэрасте моложе 5 лет, по сравнению со взрослыми (2-6%). Среди лиц с хрони­ческой инфекцией риск смерти от цирроза печени и гепатоклеточной карциномы достигает 15-25%. Около 1,25 млн людей имеют хроническую форму инфекции. Эти лица могут передавать вирус другим и принадлежат к группе риска развития смертельных осложнений заболе­вания. По проведенным оценкам, в США в 1998 г. зареги­стрировано 181000 случаев гепатита В и 5000 смертей от цирроза печени и гепатоклеточной карциномы.

ВГВ эффективно передается при проникновении вируса через кожу или слизистые оболочки, контакти­рующие с инфицированными жидкостями организма. Половой путь передачи у взрослых наиболее частый в США . В 1990-х в США 40% всех пациентов с гепати­том В заразились гетеросексуальным путем и еще 15% - гомосексуальным (МСМ).