• Поскольку генитальная ВПЧ-инфекция распро­странена среди лиц, которые были сексуально активны, а также поскольку продолжительность периода инфекциозности неизвестна, неясно, следует ли скрывать или сообщать будущим парт­нерам о ВПЧ-инфекции в анамнезе. Следует про­водить подробное обсуждение других ЗППП с пациентами.

Последующее наблюдение

Если визуально-определяемые бородавки хорошо реагируют на лечение, последующее наблюдение не обязательно, но может быть полезным. Пациенты дол­жны быть предупреждены о необходимости наблюде­ния за возможным появлением рецидивов, что чаще случается в течение первых трех месяцев. Так как неиз­вестно, насколько чувствительна и специфична само­диагностика генитальных бородавок, пациентам следует предлагать обращаться для последующего наблюдения через три месяца после лечения с целью контроля за возможным рецидивом заболевания. Более ранний по­вторный визит позволяет контролировать исчезновение бородавок и появление возможных осложнений тера­пии, а также обеспечивает возможность для обучения и консультирования пациента. Женщинам следует реко­мендовать прохождение регулярного цитологического скрининга так же, как и женщинам без генитальных бо­родавок. Наличие генитальных бородавок не являет­ся показанием для более частого цитологического ис­следования или кольпоскопии.

Ведение половых партнеров

При ведении пациентов с генитальными бородавка­ми обследование половых партнеров необязательно, так как нет данных о роли реинфицирования в возникнове­нии рецидивов. Кроме того, проведение лечения только с целью предупреждения будущего распространения инфекции не рекомендуется, потому что влияние лече­ния на уменьшение инфекциозности не установлено. Однако, поскольку диагностическая ценность самоди­агностики и осмотра партнерами друг друга точно не определена, партнеров пациентов с генитальными бо­родавками можно обследовать для оценки наличия у них генитальных бородавок и других ЗППП. При консуль­тировании сексуальных партнеров следует сообщать им:

а) о последствиях наличия полового партнера с гени­тальными бородавками и распространении инфекции в будущем, б) о необходимости обследования на ЗППП и проведения цитологического исследования. Женщинам – партнерам пациентов с генитальными бородавками, следует напоминать, что цитологический скрининг на рак шейки матки рекомендуется проходить всем сексу­ально активным женщинам.

Особые замечания

Беременность. Имиквимод, подофиллин и подофилокс не должны быть использованы во время беремен­ности. Поскольку во время беременности генитальные папилломатозные поражения имеют тенденцию пролиферировать и становиться рыхлыми, многие специали­сты советуют во время беременности их удалять. ВПЧ типов 6 и 11 могут вызывать папилломатоз гортани у новорожденных и детей. Путь передачи инфекции (трансплацентарный, при прохождении родовых путей или постнатальный) не совсем ясен. Профилактичес­кое значение кесарева сечения неизвестно; так, кесаре­во сечение не должно производиться только с целью профилактики передачи ВПЧ-инфекции новорожденно­му. В редких случаях кесарево сечение может быть по­казано женщинам с генитальными бородавками, если они препятствуют прохождению плода через родовые пути или при их локализации во влагалище естествен­ные роды могут привести к массивному кровотечению.

Пациенты со сниженным иммунитетом. Лечение генитальных бородавок у лиц, у которых снижен имму­нитет вследствие ВИЧ-инфекции или других причин, может быть мало эффективным так же, как и у пациен­тов с нормальным иммунным ответом. Могут иметь место более частые рецидивы после лечения. Частота возникновения плоскоклеточной карциномы или похо­жих на нее генитальных бородавок может быть выше в этой популяции, и таким пациентам чаще требуется проведение биопсии для подтверждения диагноза. В связи с увеличением частоты анального рака у ВИЧ-инфицированных гомосексуальных пациентов некото­рые специалисты рекомендуют проводить цитологичес­кий скрининг на анальный рак у этой группы пациентов. Однако до тех пор, пока не будет получено больше данных о развитии и эффективности лечения плоско­клеточного интраэпителиального поражения, такой скрининг не рекомендован.

Плоскоклеточная карцинома insitu. При установ­лении диагноза плоскоклеточной карциномы in situ, нужно направить пациента к специалисту в данной об­ласти. В основном эффективны иссекающие способы воздействия, но после их использования необходимо тщательное наблюдение. Риск того, что эти поражения приведут к развитию плоскоклеточной карциномы in situ существует, но, вероятно, он невысок. Женщины - парт­неры таких пациентов подвержены очень высокому рис­ку возникновения патологии шейки матки.

СУБКЛИНИЧЕСКАЯ ГЕНИТАЛЬНАЯ ВПЧ-ИНФЕКЦИЯ (БЕЗ ЭКЗОФИТНЫХ БОРОДАВОК)

Субклиническая ВПЧ-инфекция - это термин, кото­рый применяется при проявлениях инфекции в отсутствии генитальных бородавок, включая случаи обнаружения инфекции шейки матки, выявляемой цитологически, кольпоскопически или при биопсии; а также на половом чле­не, вульве или других участках кожи гениталий по обра­зованию белых пятен при обработке уксусной кислотой или на коже гениталий путем тестирования на ВПЧ.

Субклиническая ВПЧ-инфекция распространена значительно более широко, чем экзофитные бородавки, как у мужчин, так и у женщин. Инфекция часто обнару­живается в шейке матки при взятии Пап-мазков и выяв­лении плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии. Аппликация 3-5% уксусной кислоты вызывает образо­вание пятен белого цвета при наличии ВПЧ-инфекции. Появление белых пятен после обработки уксусной кис­лотой не является специфическим тестом на ВПЧ-инфекцию, специфичность и чувствительность этого тес­та не определена. Однако, рутинное использование ук­сусной кислоты как скринингового теста для выявле­ния субклинической инфекции не рекомендуется. В осо­бых ситуациях опытные клиницисты считают этот тест полезным для идентификации плоских генитальных бородавок.

Точный диагноз ВПЧ-инфекции основывается на определении вирусной нуклеиновой кислоты (ДНК) или капсидных белков. Диагностика ВПЧ-инфекции с по­мощью Пап-мазков обычно не коррелирует с определе­нием ДНК ВПЧ в цервикальных клетках. Клеточные изменения в шейке матки, связанные с ВПЧ-инфекцией, сходны с клеточными изменениями при слабо выра­женной дисплазии и часто спонтанно регрессируют. Существуют тесты для определения ДНК некоторых ти­пов ВПЧ в клетках шейки матки, полученных при соскобе, их применение может быть полезно у женщин с неопределенными атипичными плоскоклеточными про­явлениями, но не при других типах клеточной патоло­гии. Скрининг субклинической генитальной ВИЧ-ин­фекции с использованием ДНК- или РНК-тестов не ре­комендуется.

Лечение

При отсутствии сопутствующей дисплазии лечение субклинической ВПЧ-инфекции, диагностированной с помощью Пап-мазков, кольпоскопии, биопсии, обработ­ки кожи или слизистых уксусной кислотой, а также при выявлении ВПЧ лабораторными методами, не рекомен­дуется. Диагноз субклинической ВПЧ-инфекции часто остается сомнительным и лечение не элиминирует ин­фекцию. При наличии сопутствующей дисплазии под­ход к лечению должен основываться на гистологичес­ких данных.