Профилактика

Рекомендуемые схемы

Нитрат серебра (1%), водный раствор, однократ­ная аппликация

или

Эритромицин (0,5%), глазная мазь, однократная аппликация

или

Тетрациклин (1%), глазная мазь, однократная аппликация

Один из вышеперечисленных препаратов необходи­мо ввести в оба глаза каждому новорожденному сразу же после рождения. Если профилактика не может быть проведена немедленно (в родовой палате), в медицинском учреждении должна быть создана система контроля, позволяющая проследить, что все новорожденные получили профилактическое лечение. Профилактика глазной инфекции должна быть проведена у всех ново­рожденных, вне зависимости от того, были роды естественными или было проведено кесарево сечение. Использование одноразовых тюбиков или ампул предпочтительно по сравнению с многоразовыми. Бацитрацин не эффективен. Повидонайодин изучен недостаточно.

БОЛЕЗНИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯ ВЫДЕЛЕНИЯМИ ИЗ ВЛАГАЛИЩА

Ведение больных с вагинальными инфекциями

Вагиниты обычно характеризуются выделениями из влагалища или зудом и раздражением в области вульвы; может иметь место неприятный запах из влагали­ща. Наиболее распространенными причинами вагини­та являются три заболевания: трихомониаз (вызывает­ся Trichomonas vaginalis), бактериальный вагиноз (БВ) (причина - замещение нормальной микрофлоры влага­лища анаэробными микроорганизмами и Gardnerellu vaginalis) и кандидоз (обычно вызывается Candida albicans). Для СГЦ, вызванных С. trachomatis или N.gonorrhoeae, выделения из влагалища не характерны. Хотя вульвовагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз обычно не передаются половым путем, они включены в руководство, поскольку часто выявляются у женщин, обследуемых на ЗППП.

Диагноз вагинита ставится на основании измерения рН и микроскопии образцов выделений. При БВ и трихомониазе уровень рН, определенный с помощью лак­мусовой бумаги, обычно повышен (>4,5). Один из спо­собов анализа выделений заключается в следующем: на одном предметном стекле образец разводится одной или двумя каплями 0,9%-ного физиологического раствора, а на другом - 10%-ным раствором КОН. После добавле­ния КОН сразу же ощущается запах аминов, подтверж­дающий наличие БВ. Оба предметных стекла накрыва­ются покровными стеклами и исследуются под микро­скопом при малом и большом увеличении с сухой им­мерсией. Подвижные Trichomonas vaginalis и ключевые клетки БВ обычно легко определяются в образцах, об­работанных физиологическим раствором. Дрожжи или псевдогифы Candida лучше выявляются в образцах, об­работанных КОН. Однако их отсутствие не исключает кандидозную или трихомонадную инфекции, так как в нескольких исследованиях после отрицательных резуль­татов микроскопии было продемонстрировано присут­ствие этих микроорганизмов методом ПЦР. Наличие объективных признаков воспаления вульвы при отсут­ствии во влагалище патогенных микроорганизмов и при минимальном количестве выделений подтверждает воз­можность механического или химического раздражения вульвы. Культуральное исследование на Trichomonas vaginalis или Candida является более чувствительнным методом по сравнению с микроскопией, однако специ­фичность выделения культуры Candida для диагностики вагинита неясна. Только у небольшого числа жен­щин лабораторная диагностика не позволяет выявить причину заболевания.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

БВ является клиническим синдромом, развиваю­щимся вследствие замещения Lactobacillus, продуциру­ющих НО большим количеством анаэробных бакте­рий (например, Bacteroides, Mobiluncus, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis). БВ - наиболее частая причина выделений и неприятного запаха из влагали­ща. Однако у половины всех женщин с клиническими критериями БВ симптомы не обнаруживаются. Причи­на изменений микрофлоры до конца не выяснена. БВ ассоциируется с наличием многочисленных половых партнеров, спринцеванием и отсутствием лактобактерий; не ясно, возникает ли БВ в результате заражения микроорганизмом, который передается половым путем. БВ редко встречается у женщин, не живущих половой жизнью, это заболевание не рассматривается как истин­ное ЗППП; лечение половых партнеров-мужчин неэф­фективно в плане профилактики рецидивов.

Замечания по диагностике

Диагноз БВ можно поставить на основании клини­ческих критериев или окраски по Граму. Клинические критерии определяются наличием по крайней мере трех из следующих симптомов или признаков:

• гомогенные, белые, адгезированные на стенках влагалища выделения при отсутствии признаков воспаления;

• наличие ключевых клеток при микроскопичес­ком исследовании;

• рН влагалищной жидкости >4,5;

• рыбный запах влагалищных выделений до или после добавления 10%-ного раствора КОН.

Когда исследуется мазок, окрашенный по Граму, определение относительной концентрации морфотипов бактерий, характеризующих изменение микрофлоры, яв­ляется приемлемым лабораторным методом диагности­ки БВ. Культуральное исследование на Gardnerella vaginalis для диагностики БВ не рекомендуется, посколь­ку не является специфичным. Однако, метод ДНК-зонда, основанный на высоких концентрациях Gardnerella vaginalis, может иметь клиническое применение (Affirm ТМ VP III, Becton Dickinson). Пап-мазки из шейки мат­ки имеют ограниченное применение для диагностики БВ из-за низкой чувствительности. Производятся дру­гие тесты для диагностики БВ: стрипы для определе­ния рН и запаха, тест для определения пролинаминопептидазы.

Лечение

Установлены положительные результаты терапии БВ у небеременных женщин: а) разрешение влагалищ­ных симптомов и признаков инфекции, б) уменьше­ние риска развития инфекционных осложнений пос­ле абортов и гистерэктомии. Другие положительные результаты включают уменьшение частоты других ин­фекционных осложнений (например, ВИЧ-инфекции и других ЗППП). Все женщины, у которых определя­ются симптомы БВ, нуждаются в лечении.

БВ во время беременности ассоциируется с небла­гоприятным исходом беременности, включающим преж­девременный разрыв плодных оболочек, преждевремен­ные роды и послеродовый эндометрит. Установленные положительные результаты терапии БВ у беременных женщин включают: а) разрешение влагалищных симп­томов и признаков инфекции, ассоциирующихся с БВ во время беременности, б) уменьшение риска развития инфекционных осложнений, ассоциирующихся с БВ во время беременности, в) уменьшение риска заражения другими инфекциями (например, ВИЧ-инфекции и ЗППП). Некоторые исследования показывают, что ле­чение беременных женщин с БВ и с высоким риском преждевременных родов (т.е. тех, у кого они были в анамнезе) может снизить этот риск [52-54]. Следователь­но, для бессимптомных беременных женщин с высо­ким риском целесообразно решение вопроса о необхо­димости проведения лечения.

Многие представители бактериальной флоры, ха­рактеризующей БВ, выделяются из эндометрия или ма­точных труб женщин с ВЗОМТ. БВ ассоциировался с эндометритом, ВЗОМТ или вагинальным целлюлитом, возникшими после таких инвазивных процедур, как био­псия эндометрия, гистероэктомия, гистеросальпингография, введение внутриматочного противозачаточного устройства, кесарева сечения или выскабливания мат­ки. Результаты 2 рандомизированных контролируемых исследований показали, что лечение БВ метронидазолом существенно снижает частоту послеабортных ВЗОМТ [55,56]. В трех испытаниях, в которых оцени­валась эффективность метронидазола для предупреж­дения развития послеабортных осложнений, вызванных представителями анаэробной флоры, и в 7 аналогичных исследованиях, включавших женщин, подвергавшихся гистерэктомии, показано существенное уменьшение (10-75%) послеоперационных осложнений [57-66]. По­скольку БВ ассоциируется с повышенным риском раз­вития послеоперационных инфекционных осложнений, некоторые специалисты рекомендуют проводить скри-нинг и лечение БВ перед проведением хирургических абортов или гистерэктомии. Однако для решения воп­роса о необходимости лечения бессимптомных женщин с БВ перед выполнением других инвазивных процедур необходимы дальнейшие исследования.