ГЕПАТИТ С

Инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС), наиболее распространенная в США хроническая инфек­ция, которая передается с кровью: зарегистрировано 2,7 млн лиц с хронической инфекцией, причем более двух третей из них моложе 50 лет [101]. У лиц с острой ин­фекцией симптомы обычно отсутствуют или слабо вы­ражены. От момента заражения до сероконверсии в сред­нем проходит 8-9 недель, а через 6 месяцев антитела обнаруживаются у >97% лиц. После острой инфекции у большинства больных (75-85%) развивается хрони­ческий процесс; у 60-70% лиц наблюдается активное поражение печени. Большинство пациентов могут не знать о своем заболевании, так как не имеют клиничес­ких проявлений. Однако инфицированные лица явля­ются источником инфекции и у них могут развиваться хронические заболевания, ассоциированные с гепати­том С, включая поражения печени, по крайней мере в течение 20 лет после инфицирования.

Наиболее частым путем заражения является инъек­ционный (переливание инфицированной крови или вве­дение наркотиков). Реже происходит профессиональное заражение, перинатальная передача или инфицирование во время полового контакта. Не сообщалось об ассоци­ации гепатита С с пребыванием на военной службе или о заражении, произошедшем в результате медицинско­го, стоматологического или хирургического вмешатель­ства, нанесения татуировок, проведения акупунктуры, пирсинга или путешествия за границу [102].

Существуют большие различия в распространенно­сти гепатита С среди лиц с различными факторами рис­ка заражения. Наибольшая частота распространеннос­ти наблюдается среди лиц, которым часто вводится кровь или ее препараты (лица, употребляющие инъек­ционные наркотики, пациенты с гемофилией, получаю­щие фактор свертываемости крови, выпущенный до 1987 г., и реципиенты инфицированной донорской кро­ви). Умеренная распространенность выявлена у лиц с частыми, но ограниченными чрескожными контактами с кровью (например, пациенты на гемодиализе). Более низкая распространенность зарегистрирована у людей, заразившихся случайно инъекционным или половым путем, а также у лиц, имеющих возможность контакта с зараженной кровью (например, у медицинских работ­ников). Самая низкая распространенность среди людей, не имеющих высоких факторов риска (доноров крови).

Сексуальная активность

Вопрос о роли полового пути передачи ВГС остает­ся спорным, однако результаты нескольких исследова­ний указывают, что сексуальная активность ассоцииру­ется с передачей ВГС [103,104]. Эти исследования по­казали, что есть независимая ассоциация между ВГС и: а) заражением от инфицированного сексуального парт­нера, б) увеличением количества половых партнеров, в) неиспользованием презервативов, г) ЗППП в анам­незе, д) гетеросексуальным контактом с мужчиной, ис­пользующим внутривенные наркотики, е) травматичными видами половых контактов.

В противоположность этим данным, выявлена низ­кая распространенность ВГС (в среднем: 1,5%, колеба­ния 0-4,4%) у супругов пациентов с гепатитом С, живу­щих вместе продолжительное время и не имеющих дру­гих факторов риска. В одном исследовании выявлена связь между ВГС и гомосексуальными отношениями среди мужчин; в то же время (по крайней мере, в кли­никах ЗППП) распространенность гепатита С среди МСМ примерно такая же, как среди гетеросексуалов [105]. Поскольку перенос возбудителей инфекций, пе­редающихся с кровью, среди МСМ происходит эффек­тивнее, чем среди гетеросексуальных мужчин и жен­щин, неясно, почему частота гепатита С существенно не выше среди МСМ, чем среди гетеросексуалов. При­веденные выше наблюдения вызывают сомнения по поводу важной роли полового пути передачи ВГС. Упот­ребление внутривенных наркотиков может увеличивать риск заражения у таких лиц.

Несмотря на противоречия в исследованиях, данные указывают на возможность полового пути передачи ВГС почти в 20% случаев [102]. Существенный вклад поло­вого пути передачи в заболеваемость гепатитом С в США, при относительной, как оказалось, неэффектив­ности такого пути передачи, может быть объяснен. По­скольку у лиц с хронической ВИЧ-инфекцией много, как правило, половых партнеров, а число таких лиц значи­тельно, существует вероятность множественных контак­тов с вирусом. Необходимо больше данных для опре­деления факторов риска передачи ВГС половым парт­нерам, включая роль других ЗППП в повышении эф­фективности передачи ВГС путем влияния на количе­ство вируса или на барьерную функцию слизистых.

Увеличение вирусной нагрузки или коинфекция с ВИЧ (которая, как известно, способствует перинатальной передаче ВГС) может повышать риск половой пе­редачи ВГС. Недавние исследования, с участием боль­ных гемофилией показали, что у ВИЧ-инфицированных пациентов с ко-инфекцией ВГС нагрузка ВГС выше, чем у пациентов только с гепатитом С и что более высокая вирусная нагрузка ассоциируется, хотя и незначитель­но, с повышенным риском передачи ВГС партнерам женщинам.

Диагностика и лечение

Диагноз гепатита С устанавливается путем опреде­ления антител к ВГС или РНК ВГС. Для рутинного тес­тирования бессимптомных пациентов рекомендуется тест ИФА на анти-ВГС и дополнительный тест на анти­тела (рекомбинантный иммуноблот [RIBA]) для под­тверждения всех положительных результатов. В учреж­дениях, где проводится лечение пациентов с болезнями печени, можно применять ПЦР с обратной транскриптазой для выявления РНК ВГС с целью подтверждения диагноза гепатита С (у больных с повышенными значе­ниями аланинтрансферазы или неопределенными зна­чениями дополнительного теста на анти-ВГС), хотя та­кая ПЦР не утверждена FDA.

Современные методы лечения гепатита С с хрони­ческим течением включают введение альфа-интерферона в виде монотерапии или в комбинации с рибавирином перорально в течение 6-12 мес. В связи с достиже­ниями в области противовирусной терапии хроничес­кого гепатита С стандарты клинической практики мо­гут меняться, и клиницистам необходимо консультиро­ваться со специалистами, изучающими гепатит С. Со­гласно рекомендациям Национального института здо­ровья, лечение ограничивается только группой пациен­тов с постоянно повышенными уровнями АЛТ, опреде­ляемым уровнем РНК ВГС и гистологически подтвер­жденным прогрессированием заболевания (на основа­нии данных, полученных при биопсии печени, указы­вающих либо на портальный фиброз или фиброз пере­городок, либо, как минимум, на умеренную степень вос­паления и некроза).

Профилактика

Вакцины против гепатита С не существует, и про­филактика с помощью ИГ после контакта с ВГС неэф­фективна. Для снижения уровня инфицирования ВГС и заболевания гепатитом С в США необходимы меропри­ятия, направленные как на первичную, так и на вторич­ную профилактику. Первичная профилактика снижает или элиминирует передачу ВС; вторичная - уменьшает частоту хронических заболеваний печени и других хро­нических заболеваний у инфицированных ВГС паци­ентов путем их выявления и обеспечения соответству­ющего медицинского наблюдения и, при необходимос­ти, противовирусной терапии. Лица, обращающиеся в клиники ЗППП и в другие учреждения первичной ме­дицинской помощи, должны проходить скрининг на факторы риска заражения ВГС, а тем, у кого выявляют­ся перечисленные ниже факторы риска, необходимо предложить консультирование и тестирование на ВГС: