ЭПИДИДИМИТ

Наиболее частой причиной эпидидимита у мужчин моложе 35 лет является С. trachomatis или N. gonorrhoeae. Кроме того, эпидидимит, причиной которого является передаваемая половым путем Escherichia соli, часто наблюдается у гомосексуальных мужчин, являющихся активным партнером при анальном половом акте. Эпи­дидимит, возникающий в результате сексуального кон­такта, обычно сопровождается уретритом, часто бессимптомным. Эпидидимит, который не связан с половым путем передачи, обычно ассоциируется с мочевой ин­фекцией, обусловленной грамотрицательными энтеробактериями. и чаше всего встречается у мужчин старше 35 лет, а также у мужчин, которым недавно осуществ­ляли инструментальное исследование или хирургичес­кое вмешательство на мочевыводящих путях, или име­ющих анатомические дефекты.

Хотя большинство пациентов могут быть пролече­ны амбулаторно, госпитализация показана при тяжелом болевом синдроме, когда нельзя исключить другой ди­агноз, такой как перекрут, тестикулярный инфаркт, абс­цесс, когда у пациента имеется повышенная температу­ра или непереносимость антибиотиков.

Замечания по диагностике

Мужчины с эпидидимитом обычно жалуются на од­ностороннюю боль и напряжение в яичке. При смеще­нии яичка вопрос о хирургическом вмешательстве дол­жен рассматриваться во всех случаях, чаше это бывает у подростков и у мужчин без признаков воспаления или инфекции. Немедленное обследование на наличие сме­щения может быть показано при внезапном начале бо­левого приступа, очень сильной боли или, если резуль­таты тестов, которые можно провести при первом визи­те, не позволяют поставить диагноз уретрита или ин­фекции мочевыводящих путей. Если диагноз под воп­росом, то следует немедленно проконсультироваться у специалиста. Обследование мужчин для диагностики эпидидимита должно включать следующие процедуры:

• Окраска по Граму мазка экссудата из уретры или материала с внутриуретрального тампона для ди­агностики уретрита (->5 полиморфноядерных лей­коцитов в поле зрения при иммерсионной мик­роскопии) или для исключения гонококковой инфекции.

• Культуральное исследование уретрального экс­судата или тесты АНК (с материалом с внутри-уретрального тампона, или первой порции мочи) на N. gonorrhoeae, и С. trachomatis,

• Исследование первой порции нецентрифугиро­ванной мочи на лейкоциты (при отрицательном результате уретрального мазка, окрашенного по Граму), а также культуральное исследование и исследование мазка, окрашенного по Граму, из этого образца мочи.

• Серологическое исследование на сифилис, а так­же консультирование и тестирование на ВИЧ-инфекцию.

Лечение

Показано проведение эмпирического лечения до по­лучения результатов культурального исследования. Лече­ние эпидидимита, вызванного N. gonorrhoeae и С. trachomatis, направлено на: а) микробиологическое изле­чение, б) облегчение симптомов и признаков, в) предуп­реждение передачи инфекции другим лицам и г) сниже­ние риска возникновения возможных осложнений, таких, как бесплодие или хронический болевой синдром. Допол­нительно рекомендованы постельный режим, поддержи­вающая повязка и анальгетики до снижения температуры и уменьшения местных воспалительных явлений.

Рекомендуемые схемы

Для эпидемидитов, наиболее вероятной причиной которых являются гонококковая или хламидийная инфекция:

Цефтриаксон 250 мг в/м однократно

плюс

Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в

течение 10 дней

Для эпидемидитов, наиболее вероятной причиной которых являются кишечные микроорганизмы, или при наличии аллергии у пациента к цефалоспоринам и/или тетрациклинам или для эпидидимитов у мужчин старше 35 лет:

Офлоксацин 300 мг перорально 2 раза в день в

течение 10 дней*

Левофлоксацин 500 мг 1 раз в день в течение 10

дней*

Последующее наблюдение

Отсутствие улучшения в течение 3 дней требует пе­ресмотра как диагноза, так и лечения, а также, возмож­ной госпитализации. Если отечность и болезненность остаются после завершения противомикробной терапии, следует рассмотреть вопрос о возможности рака яичка, туберкулезного или грибкового эпидидимита.

Ведение половых партнеров

Пациенты, у которых в качестве этиологического агента доказана или подозревается N. gonorrhoeae, дол­жны быть проинструктированы о необходимости обсле­дования и лечения половых партнеров. Половые парт­неры таких пациентов должны быть обследованы и про­лечены, если контакт произошел в течение 60 дней от начала появления симптомов у пациента.

Пациентов необходимо также проинструктировать воздерживаться от половых контактов до того момента, как пациент и партнер(ы) вылечатся (до завершения лечения и исчезновения у пациента и партнера(ов) сим­птомов).

Особые замечания

ВИЧ-инфекция. ВИЧ-инфицированные лица с нео­сложненным эпидидимитом должны получать лечение по той же схеме, что и лица без ВИЧ-инфекции. Однако у пациентов с ослабленной иммунной системой чаще встречаются случаи эпидидимита, вызванные микобактериями и грибами.

ИНФЕКЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА

ГЕНИТАЛЬНЫЕ БОРОДАВКИ

Более, чем 20 видов вируса папилломы человека (ВПЧ) могут инфицировать генитальный тракт. Боль­шинство ВПЧ-ицфекций бессимптомны, протекают в субклинической форме или остаются нераспознанны­ми. Видимые генитальные бородавки обычно вызыва­ются ВПЧ типов 6 или 11 Другие типы ВПЧ, которые могут выявляться из аногенитальной области (напри­мер, типы 16, 18, 31, 33 и 35), строго ассоциированы с цервикальной неоплазией. Диагноз генитальных боро­давок может быть подтвержден при биопсии, хотя био­псия редко бывает, необходима (например, при неопре­деленности диагноза, неэффективности стандартной терапии, ухудшении клинической картины во время ле­чения, пониженном иммунитете, пигментированных/ уплотненных/изъязвленных бородавках). Нет данных, подтверждающих преимущества использования типоспецифических ДНК-тестов на ВПЧ при рутинной диагностике или ведении пациентов с видимыми генитальными бородавками.

Кроме наружных половых органов (полового члена, вульвы, мошонки, перинеума и перианальной области) генитальные бородавки могут поражать шейку матки и влагалище, уретру, анус и полость рта; иногда эти бо­родавки могут сопровождаться симптомами.

Интраанальные бородавки встречаются преимуще­ственно у пациентов, кто практикует рецептивный анальный половой акт и отличаются от бородавок в пе­рианальной области, которые могут встречаться у муж­чин и женщин, не практикующих анальный секс. Кро­ме поражений генитальной области ВПЧ типа 6 и 11 могут вызывать бородавки конъюнктивы, носоглотки, гортани и полости рта. ВПЧ типа 6 и 11 редко ассоции­руются с инвазивной плоскоклеточной карциномой на­ружных половых органов. В зависимости от размера и анатомического расположения, генитальные бородавки могут быть болезненными, легко травмирующимися и/ или зудящими, хотя обычно симптомы отсутствуют.

ВПЧ типов 16, 18, 31, 33, 35 редко обнаруживаются в видимых генитальных бородавках и ассоциируются со плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазией (плоскоклеточная карцинома in-situ, папуллезный бовеноид, эритроплазия Квэйра, болезнь Бовена). Эти типы ВПЧ ассоциируются с вагинальной анальной и церви­кальной интраэпителиальной дисплазией и плоскокле­точной карциномой. Пациенты с видимыми генитальными бородавками могут быть одновременно инфици­рованы множеством типов ВПЧ.